Обычный
Крупный
Очень крупный
A
A
A

Интервью / 31 июл. 2018 г.

Сохранить жизнь пациенту, оставив его в тяжелом состоянии, - не такая уж большая победа

На прошедшем 20–21 апреля 2018 года конгрессе ICCA STROKE 2018 московские специалисты представили результаты работы городской инсультной сети за 2017 год. О ключевых моментах доклада и реакции зарубежных коллег рассказывает заместитель главного внештатного специалиста-кардиолога ДЗМ по эндоваскулярной диагностике и лечению Дмитрий Скрыпник.

– Дмитрий Владимирович, как встретили представленные вами результаты работы сети коллеги?

– На удивление позитивно и заинтересованно. Мой доклад был всего на 10 минут, а обсуждение заняло минут 20. Акцент был сделан нами именно на результатах работы центров инсультной сети. Мы смогли представить данные по работе за год, и некоторые ключевые показатели были сопоставимы с аналогичными в международных клинических исследованиях. При этом в таких исследованиях пациентов отбирают очень тщательно, у нас же результаты работы сети в реальных, «полевых» условиях. И реальная жизнь показала такую же долю хорошего восстановления пациентов, как и в клиническом исследовании. Сеть работает. И 307 пациентам сделана тромбоэкстракция в Москве за 2017 год. Мало регионов, которые показывают сопоставимые цифры. Москва – лидер в этой области. На втором месте – Санкт-Петербург, около 250 операций, остальные меньше, с гигантским отрывом.

Коллеги активно предлагали транслировать наш опыт в другие клиники и регионы. Совершенно неожиданно для нас мы получили сертификат Международной федерации лечения больных инсультом WIST, подтверждающий соответствие инсультного центра в ГКБ имени И. В. Давыдовского международным стандартам оказания такого вида медицинской помощи. Это позволяет нашему центру выступать в качестве образовательного центра для специалистов этого профиля.

– Получается, в ГКБ им. И. В. Давыдовского пока единственный сертифицированный центр в Москве?

– Да и в России тоже, думаю. Если я не ошибаюсь, всего около 10 клиник в этом году в мире получили такой сертификат.

– К вам обращаются из других городов за опытом?

– Да, конечно. Недавно прошли обучение специалисты из Кемерово. Приехала представительная делегация: анестезиологи, неврологи, ведущие интервенционные специалисты Кемеровской области. Из Твери также приезжали к нам на обучение.

– Когда говорят о результатах работы инсультной сети, приводят показатель летальности пациентов. Вы тоже опирались на него, анализируя проделанный за год объем операций?

– Да, это важный показатель, но самое главное в лечении больных инсультом – добиться функционального восстановления мозговой деятельности. Сохранить жизнь пациенту, оставив его парализованным и в тяжелом состоянии, – не такая уж большая победа. За ним нужен уход, ломается жизнь всей семьи. Людям подчас приходится бросать работу, чтобы ухаживать за отцом или матерью. Это серьезная проблема. Поэтому наша задача – вернуть к полноценной жизни максимальное количество пациентов. И именно здесь мы достигли очень неплохих результатов, сравнимых с аналогичными в Европе.

Важно, что в данном случае мы говорим не обо всех инсультах, а об остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) с тромбозом церебральной артерии. Если у пациента закрыта верхняя часть базилярной артерии, то шансов выжить у него очень мало. Тридцатидневная летальность составляет более 90 %. Большинство таких больных раньше были практически обречены, тромболизис почти неэффективен. Поэтому результаты, получаемые в связи с применением тромбоэкстракции, совершили буквально переворот в сознании неврологов. Московские показатели сравнимы, а в чем-то и выше европейских! По шкале инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS): 0 – отсутствие симптомов нарушения мозговой деятельности, 1 – есть симптомы, но они не мешают выполнению сложных работ, 2 – последствия инсульта мешают выполнять сложные профессиональные задачи, но человек полностью себя обслуживает. Пациентов, которые выписываются из больницы с NIHSS в диапазоне от 0 до 2, в Европейском исследовании Mr Clean 32,5 %, а у нас – 30 %. Но тех, у кого по шкале показатели 0 или 1, то есть практически полностью излечившихся, у нас больше. При этом в контрольной группе пациентов, которые получили стандартное медикаментозное лечение – тромболизис, восстановились только 6 %.

– Эти результаты – заслуга хирургов, или важна организация всего процесса – от отбора пациента до оперативного вмешательства?

– Безусловно, хорошие результаты возможны только при отлаженной командной работе. Отбор пациента для операции – важнейшая составляющая успеха. Невролог должен отобрать самых проблемных пациентов вместе со специалистами по КТ и МРТ. Важно понять не только, есть ли у пациента окклюзия крупной артерии, но и какова степень поражения ткани мозга, и оперативно принять решение, есть ли смысл выполнить тромбоэкстракцию. В команде должен быть высококлассный анестезиолог, чтобы во время наркоза сохранить хрупкую ткань мозга, которая и так поражена ишемией. Это большое искусство. Если команда плохо сработает, то даже при отлично выполненной операции пациент не восстановится. Быстрота и слаженность работы важны и в случае с инфарктом миокарда, но с инсультом они еще критичнее.

Важнейшая часть работы инсультной сети – отбор пациентов на догоспитальном этапе. В Москве используется шкала LAMS, позволяющая отобрать больных для специализированного инсультного центра. Задача службы скорой помощи состоит в том, чтобы пациента привезти в тот стационар, в котором ему окажут помощь наиболее быстро и эффективно. Сейчас максимальное количество пациентов попадает в нужный стационар. Это при том, что догоспитальная селекция при инсульте – более сложная процедура, чем аналогичная при отборе пациентов для инфарктной сети. В целом догоспитальная селекция направлена на то, чтобы отобрать пул пациентов, среди которых будут и пациенты с обширной окклюзией церебральной артерии. Ее наличие уточняет внутригоспитальная селекция: если окклюзии нет, то используются другие способы лечения. Если она есть, необходимо подтвердить, жив ли мозг? Если мозг погиб, то смысла в операции практически нет.

– В мире еще есть сети центров, подобные московской?

– Мы были одними из первых, кто начал это делать в масштабах крупного мегаполиса. Наша инсультная сеть заработала в начале 2017 г. Сейчас подобные сети создаются в США и в Европе, но везде своя специфика. Например, если на территории региона, а речь идет не только о городах, один крупный медицинский центр и много небольших стационаров, удобнее, чтобы пациент сначала попал в ближайший стационар, где его максимально полно обследуют, а потом транспортируют в крупный центр на операцию. Это основной принцип маршрутизации пациентов во многих европейских странах. Но в Европе существует проблема: скорая помощь не представляет собой централизованную и единую службу, как у нас. Например, в районе немецкого города Аахена находится крупная университетская клиника, в которой работают пионеры тромбоэкстракции. Они ее выполняли, когда еще не была доказана ее клиническая эффективность. Но зачастую пациента с явными показаниями к проведению тромбоэкстракции могут отвезти не в головную клинику, а в ближайшую. Там его обследуют, подтверждают диагноз, но оперировать все равно надо везти в Аахен. Часто это время транспортировки критично.

В крупных же мегаполисах, таких как Лос-Анджелес, выстраивают работу на принципах, схожих с теми, что лежат в основе у нас.

– В Москве более 20 инфарктных центров, а инсультных – всего 9. Этого достаточно?

– По нашим расчетам, в Москве должно выполняться около 1,5 тыс. тромбоэкстракций в год. Такова предполагаемая потребность. Но мы не знаем, сколько их будет на самом деле. Если информированность населения низкая, то количество пациентов, которые вовремя вызовут скорую помощь, также будет малым. Мы не можем полностью экстраполировать на Москву зарубежный опыт. Даже в Европе от региона к региону отличается доля больных инсультом, которым по критериям необходима тромбоэкстракция. На сегодняшний день существующие в городе стационары сосудистой сети хорошо справляются с нагрузкой. Справятся они и с пятикратным увеличением потока. Но он должен расти постепенно.

Вход в систему

Чтобы оставлять комментарии, Вам
необходимо войти в личный кабинет.

Расширенное меню

Отзыв о работе сайта

Отзывы собираются анонимно и предназначены для поиска ошибок на сайте. Ответы на отзывы не предусмотрены.

Для обращения в Департамент здравоохранения:
http://dzdrav.mos.ru/contacts/reception/

Спасибо!