Обычный
Крупный
Очень крупный
A
A
A

Интервью / 14 февр. 2018 г.

Состояние современной трансплантологии в Москве: прорыв, сопоставимый с первым полетом в космос

Марина Геннадьевна Минина, доктор медицинских наук, заведующая Московским координационным центром органного донорства – о том, как за последние 4 года в городе удалось в 2 раза увеличить число успешных трансплантаций донорских органов.

За последние несколько лет число операций по пересадке органов в Москве выросло почти вдвое На Ваш взгляд, с чем связаны основные успехи московского здравоохранения в области трансплантологии?

Прорыв в области трансплантологии в Москве начался с 2013 года. Первым и самым главным шагом стало создание нормативного документа, который регламентирует весь процесс. Приказ Департамента здравоохранения Москвы «Об организации медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека и оказанием медицинской помощи по профилю «хирургия» был принят в конце 2012 года (последняя редакция произведена в 2017 году). Для нашей сферы этот документ по значимости сопоставим с первым полетом в космос. Ни в одном регионе России до сих пор не принят подобный документ – и, думаю, это прежде всего заслуга прогрессивного подхода департамента.

В приказе отражены мировые тенденции в области организации процесса донорства органов и трансплантации. Понятно, что следующим необходимым шагом было налаживание организационного процесса и внедрение системы трансплантационной координации. Система, введенная нами в Москве в 2013 году, была разработана в Испании в 1980-е годы, и на сегодняшний день она остается наиболее эффективной во всем мире.

И ядром этой новой системы координации стал Московский координационный центр органного донорства?

Сам центр был создан гораздо раньше, в 1995 году, но с конца 2012 года открылась новая страница его истории. Наш центр является структурным подразделением Боткинской больницы, крупнейшей многопрофильной медицинской организации Москвы, лидера в области донорства органов с многолетним опытом работы и мощнейшим хирургическим потенциалом.

Основная функция центра – координация донорского процесса во всех медицинских организациях Москвы. Основная движущая сила центра – выездные бригады специалистов по забору донорских органов. В состав бригады входят хирурги, анестезиологи-реаниматологи, средний медицинский персонал. Помимо большого медицинского опыта и знаний, сотрудники бригад хорошо подготовлены юридически: они могут оперативно проконсультировать сотрудников медицинских организаций по поводу всех нюансов, убедиться, что коллеги действуют корректно и в полном соответствии с действующим законодательством.

Бригада оперативно выезжает на вызов для забора донорских органов в медицинские организации, с которыми сотрудничает центр (сейчас этих организаций 17), и кроме того, осуществляется транспортировка донорских органов в больницы, где их уже ждут реципиенты и где будет происходить операция по пересадке.

В каждой медицинской организации, с которой мы сотрудничаем (сейчас это 17 больниц), есть трансплантационный координатор – специально обученный специалист, который осуществляет связь с Центром, как только в больнице появляется потенциальный донор органов.

Обучение трансплантационных координаторов – тоже задача центра?

Да, и это был третий, очень сложный и трудоемкий шаг в создании нашей системы. Мы наладили процесс обучения врачей анестезиологов-реаниматологов на местах основным функциям координатора. Координатор – не просто опытный медик, он обязан действовать строго в рамках действующего нормативного акта. Он знает все о порядке забора донорских органов, о том, как и когда осуществить вызов бригады нашего Центра, что является медицинским и, скажем так, юридическим противопоказанием для забора органов. Если у координатора возникают сомнения – он связывается с нашим Центром. Мы работаем 24 часа в сутки и помогаем уточнить все нюансы.

Сейчас в системе состоят 17 московских больниц – а будут ли включены в систему новые организации?

Конечно, мы планируем дальнейшее развитие системы и включение в нее других медицинских организаций. По сути, каждая больница, где есть отделение нейрореанимации, потенциально способна обеспечить город донорскими органами. Вопрос только в том, чтобы своевременно обучить координатора.

Итак, с 2013 года в Москве внедряется передовая система координации процесса трансплантологии донорских органов. Часто ли приходится в рамках данной системы заниматься вопросами срочной трансплантации – скажем, у пострадавших от ДТП?

В наших реалиях, экстренная трансплантация, обусловленная острой травмой органа, – это редкий случай. В основном мы имеем дело с пациентами, которые страдают от т.н. неинфекционных хронических заболеваний, таких как гломерулонефрит, цирроз печени, терминальная сердечная недостаточность. Число больных, ожидающих трансплантации органов, стабильно велико: наш Центр курирует единый московский лист ожидания, занимается подбором донорских органов для каждого случая.

В этих условиях очень важно, чтобы число трансплантаций росло ежегодно, без срывов, ведь во многих случаях пересадка – это последний шанс для людей с тяжелыми терминальными заболеваниями продлить свою жизнь.

Поговорим о донорстве внутренних органов. Кто в Москве чаще всего становится донором органов?

Сейчас в Москве более 80% всех случаев донорства – это посмертное донорство. Донором внутренних органов может быть человек, у которого констатирована смерть мозга, при этом остальные органы целы и продолжают функционировать, у пациента не было остановки сердца и т.д. Обычно это человек, скончавшийся от изолированного тяжелого повреждения головного мозга – например, инсульта или черепно-мозговой травмы. Обратите внимание: если у пациента имеются признаки коры головного мозга, ни о каком донорстве речи идти не может. В условиях российского законодательства только гибель всех отделов мозга включая его ствол, является обязательным условием для начала процедуры констатации смерти мозга.

Остальные случаи трансплантации – это родственное донорство, когда пациенту добровольно отдают органы (чаще всего – почку) близкие родственники. В Москве этот сегмент составляет не более 15-20%.

Во всем мире процент посмертного донорства так же велик?

В других странах мира ситуация несколько иная: случаи родственного донорства составляют до 40%. Это связано с тем, что текущим законодательством в России разрешено только генетически родственное донорство (то есть, донорами могут быть дети и родители, брат, сестра и т.д.). Во всем мире допустимо, чтобы, например, супруги стали донорами почки – но только не у нас. Почему так? Вероятно, это связано с риском распространения коммерческих договоренностей между людьми, которые не являются кровными родственниками. Во всяком случае, практика посмертного донорства у нас гораздо шире распространена, чем практика родственного донорства.

За 2017 год в Москве число посмертных доноров на миллион населения в год составило 15,7 - это, например, выше чем в Германии (в Германии – 10,4), и в целом превышает среднеевропейский уровень. Однако, это показатели только Москвы – по всей России данный показатель составляет не более 3,3.

С чем связан такой высокий показатель донорства в Москве – неужели с высокой частотой смерти мозга у пациентов?

Нет, с показателями смертности эта цифра напрямую не связана. Чаще всего здесь вопрос в том, насколько подготовлены трансплантационные координаторы на местах, как своевременно они вызывают бригаду из нашего центра к каждому донору, насколько правильно сохраняют органы до нашего приезда. Иными словами, цифры говорят о том, что наша система работает.

Как умерший человек становится донором органов – юридически?

Согласно действующему законодательству, у нас в стране принят принцип презумпции согласия на донорство органов. Это значит, что, если при жизни человек не выразил своего возражения против того, чтобы в случае своей смерти стать донором органов и, если на момент смерти человека медицинская организация не была поставлена в известность о его возражении, он станет донором. В проекте нового Закона о трансплантации органов, подготовленного Минздравом России,родственники умершего могут отказаться от донорства близкого им человека в течение 2-х часов с момента сообщения о его смерти. –

Кроме того, проектом нового Закона предусмотрено ограничение на донорство органов от неустановленных лиц.

Как часто возникают конфликты между родственниками донора и медицинской организацией, связанные с правомерностью забора органов?

Отказ родственников для врача – святое, никто не пойдет наперекор их решению. Но надо сказать, что официальных отказов от донорства со стороны родственников поступает немного, не более 10 случаев в год на весь город. Конфликт потенциально может возникнуть, если забор органов уже осуществлен, осуществлен по всем правилам, но родственник с опозданием выражает свое несогласие. Здесь работает буква закона: все сроки установлены четко.

Наверное, спорные моменты могут возникнуть как раз на этапе констатации смерти мозга донора?

Весь этот процесс регламентирован действующим российским законодательством. В первую очередь, это федеральный закон 1992 года, а также медицинская инструкция по констатации смерти мозга человека. Нужно отметить, что в России принята констатация смерти мозга и по неврологическим, и по стандартным, биологическим критериям.

Смерть мозга – это гибель всех его частей. Если есть малейшее сомнение в том, что мозг полностью мертв, врач по умолчанию считает пациента живым и наблюдение продолжается далее.

В России самая жесткая инструкция по констатации смерти мозга в мире. Смерть мозга констатируется врачебной комиссией, в которую обязательно входят невролог и реаниматолог со стажем работы не менее 5 лет, а также лечащий врач пациента. Если нет возможности установить смерть мозга клинически, то пациенту делают панангиографию сосудов – инвазивное высокоточное исследование, признанный золотой стандарт диагностики смерти мозга.

Расскажите подробнее о листе ожидания на трансплантацию – как устроена эта система?

Листы ожидания в Москве единый. Обратите внимание, что наш Центр имеет право работать только на Москву – но при этом мы обеспечиваем донорскими органами в том числе и московские федеральные учреждения.

За последние годы в Москве равный доступ к трансплантации органов пациентов как московских, так и федеральных медицинских организаций. Это действительно важно: в каком бы учреждении человек ни лежал, он не испытывает ущемления своих прав, приоритет для отдельно взятой медицинской организации исключен. Главную роль при распределении донорских органов играют срок ожидания, ургентность ситуации и иммунологические и иные медицинские совпадения между донором и реципиентом. Все вместе это – пациент - ориентированный принцип распределения органов. Мы не даем поводов для конфликта между медицинскими организациями, отталкиваемся только от медицинского состояния каждого человека, ожидающего пересадки.

А как достигается принцип анонимности при распределении органов?

Каждый месяц в Центр из сотрудничающих с нами медицинских организаций доставляется лист ожидания в виде списка фамилий и соответствующих медицинских показателей. Мы не знаем этих пациентов из листа ожидания, не видим их. Все, чем мы располагаем – это данные, которые будем сопоставлять с донорскими.

Очередность в листе ожиданий регламентирована законом. Главные показатели для нас – длительность ожидания и ургентность (срочность ситуации). Из двух человек, имеющих одинаковые сроки и иммунологические параметры, мы выбираем того, чье медицинское состояние тяжелее. Для того, чтобы оценить потенциал жизни каждого пациента, есть эффективные методики, максимально механизированные, чтобы исключить человеческий фактор (например, показатель MELD, при терминальных стадиях заболеваний печени).

После того, как донор найден и пересадка проведена, мы получаем от медицинских организаций обратную связь – тоже формализованную, в виде отчета о том, как функционируют пересаженные органы.

А каковы данные о том, насколько хорошо «приживаются» пересаженные органы и чем это обусловлено?

Выживаемость донорских органов в 1-й год после трансплантации составляет 95-96% для почки и 90% для печени. Такие высокие показатели связаны с двумя факторами: во-первых, хорошим совпадением медицинских параметров донора и реципиента (процесс сопоставления проводится в лаборатории нашего центра при помощи очень передовой и высокоточной техники), и во-вторых – со строгим соблюдением принципов сохранения донорских органов в организме донора до начала операции по их изъятию.

Результатом слаженной работы нашего центра и медицинской организации, где появился донор органов, становятся спасенные жизни. В 2017 году более 600 человек.

Число трансплантаций растет с каждым годом – а уменьшается ли при этом лист ожидания?

Численность листа ожидания не снижается несмотря ни на что: просто хронические неинфекционные заболевания развиваются быстрее и активнее, чем появляются новые доноры. Например, самый востребованный орган в Москве – почка; его ждут постоянно свыше 1000 пациентов. С 2013 года число трансплантаций почки увеличилось более чем в 1,5 раза, однако лист ожидания не уменьшился. То есть, прогресс достигнут, но статистика не может его выразить в полной мере.

За последние пять лет сделан серьезный прогресс в области трансплантации сердца: за 2017 год в Москве сделали 139 операций по пересадке, для сравнения, в 2010 году их было не больше 30.

Уверенно растет число операций по трансплантации печени – за 2016-17 годы их число выросло на 30%. В 2016 году было проведено 109 операций, в 2017 – 130. Лидером в этой узкой области является институт им. Склифосовского.

Итак, в Москве очень высокий процент посмертного донорства, уверенно растет число операций по пересадке – но проблема дефицита органов все равно не может быть решена полностью?

Совершенно верно. Дефицит донорских органов – это данность, с которой пока не удалось справиться нигде в мире. Число пациентов с неинфекционными хроническими заболеваниями растет быстрее, чем удается дождаться органов на пересадку.

Как часто приходится «отбраковывать» донорские органы?

Каждый год нам приходится признавать 3-5% донорских органов непригодными для трансплантации.

Тридцать-сорок лет назад в мировой медицине наблюдалась тенденция: донорами становились молодые, здоровые люди, ставшие жертвами ДТП. Естественно, их органы были более жизнеспособны, чем у пятидесятилетних людей, успевших получить хронические заболевания. Сейчас, к счастью, благодаря достижениям современной медицины все больше людей, пострадавших в авариях и от травм, удается спасти. Среднестатистический донор сейчас – уже не такой молодой и не такой здоровый человек.

Вслед за всеми передовыми странами мира, Россия все чаще обращается к такому понятию, как «донор органов с расширенными критериями». Известно, например, что сахарный диабет второго типа или гипертоническая болезнь – заболевания, которые не передадутся реципиенту от донора через орган, но они способны повлиять на функцию органов в организме донора при жизни. Мы устанавливаем степень это влияния, длительность заболеваний и степень их компенсации. С учетом дефицита донорских органов и роста численности листа ожидания, мы слегка снижаем критерии качества донорского органа, но при этом обеспечиваем движение пациентов в листе ожидания, предоставляя им жизнь свободную от гемодиализа (в случае трансплантации почки) и сохраняя и продлевая жизнь в случае трансплантации сердца и печени.

Как в Москве обстоят дела с транспортировкой органов – кто имеет право перевозить органы, какое для этого используется оборудование?

Транспортировка органов для пересадки – это лицензируемый вид деятельности со своими строгими правилами. Просто так взять и отвезти контейнер с почкой на машине скорой помощи – невозможно. В настоящий момент лицензию на перевозку органов имеет только Боткинская больница. Мы используем гипотермический бесперфузионный вид консервации и транспортировки донорских органов, перевозим орган в термоконтейнере, где поддерживается температура 4 градуса С.

Конечно, в будущем нам хотелось бы перейти к более прогрессивному, перфузионному методу – он позволяет лучше сохранить орган. Оборудование для этого типа транспортировки пока не лицензировано в России – но, думаю, это всего лишь вопрос времени.

Иногда, чтобы лучше сохранить орган, мы используем портативную систему ЭКМО у доноров (впервые для этой цели мы начали ее использовали в 2010 году). Пока к этой мере мы прибегаем не очень часто, но мы интенсивно изучаем данное направление как одно из наиболее перспективных в донорстве и трансплантации органов во всем мире.

Какова продолжительность жизни каждого донорского органа?

В условиях гибели головного мозга жизнеспособность органов в организме донора поддерживается в реанимационном отделении - он остается на искусственной вентиляции легких и вазопрессорной и инфузионной поддержке до момента операции по изъятию органов. Все этапы процесса донорства органов производятся только там, где умер донор – самого его никогда никуда не перевозят.

Дольше всего находиться вне тела донора может находиться почка – до 24 часов. Сердце – до 4 часов, печень, поджелудочная железа и легкие – немного дольше, около 7-8 часов. Однако с легкими есть другой нюанс: это орган, который сообщается с внешней средой, а значит – очень подвержен инфекциям. У донора быстро развивается пневмония – так что орган сохранить крайне тяжело. Кстати, в России пересадка легких практикуется только в Москве. За 2016 год было сделано 20 пересадок.

Еще один очень деликатный орган – поджелудочная железа. Его пересаживают редко, так как крайне высокими остаются требования к донору и донорскому органу. К тому же, этот орган быстро подвергается отеку, его не всегда удается сохранить, даже если соблюдать все требования.

В любом случае, я прошу обратить внимание: если в СМИ вы видите новости о том, что какой-либо орган (сердце, печень) был отправлен из России, скажем, в Америку – знайте, что это малонаучная фантастика. Так долго орган не живет, как бы его ни перевозили.

Почему ваш Центр не занимается донорством и имплантацией тканей – костей, кожи и т.д.?

Донорство тканей получило распространение в патологоанатомических и танатологических отделениях медицинских организаций: ткани легче сохранить, они способны дольше пережить ишемию. Например, правильно сохраненные кости могут подолгу ждать своего часа – и я знаю, что они широко используются в травматологии и ортопедии. А вот органы, которые непосредственно включаются в кровоток – это более тонкая материя, здесь выше требования к специалистам на всех этапах.

Как обучают трансплантологии врачей в московских вузах?

Сейчас основная тенденция – это многопрофильные медицинские организации, в которых требуются многопрофильные хирурги. Ситуации, когда целая больница занимается только вопросами пересадки органов – редкость. Поэтому, отдельной специальности «трансплантология» не существуют, а соответственно и не обучают врачей. Однако базовые знания о данной сфере, на мой взгляд, должен получать каждый медик. Сейчас в двух московских медицинских вузах есть кафедры трансплантологии: это первый МГМУ им. И.М. Сеченова и МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Курс трансплантологии читается на старших курсах, в ходе прохождения ординатуры каждый хирург также получает общие знания по трансплантации.

С точки зрения хирургии, забор и пересадка органов – хорошо известная и подробно описанная практика, достижимая для каждого хирурга. А вот юридические нюансы и реанимационные практики сохранения органов – это область, которой, возможно, придется впоследствии обучаться отдельно.

… На самом деле, я очень хочу выразить глубокую и искреннюю признательность Департаменту здравоохранения города Москвы за поддержку и саму возможность развития такой сложной области медицины, всем своим коллегам – и не только сотрудникам центра, а всем, кто включен в нашу сферу деятельности. Врачи медицинских организаций, участвующие в донорской программе – очень профессиональные люди, которые день ото дня выполняют свой долг. Те, кто сохраняет донорские органы для тяжело больных людей, не принимают участия непосредственно в процессе пересадки – но они делают огромное важное дело, продлевают жизнь тем, кому еще можно помочь. Большое им спасибо за четкую, профессиональную и слаженную работу.

Вход в систему

Чтобы оставлять комментарии, Вам
необходимо войти в личный кабинет.

Расширенное меню

Отзыв о работе сайта

Отзывы собираются анонимно и предназначены для поиска ошибок на сайте. Ответы на отзывы не предусмотрены.

Для обращения в Департамент здравоохранения:
http://dzdrav.mos.ru/contacts/reception/

Спасибо!