Обычный
Крупный
Очень крупный
A
A
A

Интервью / 19 февр. 2019 г.

Интервью с заведующей отделением эндоскопии НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Анастасией Харитоновой – о тонкостях, рисках и перспективах профессии детского врача-эндоскописта

Анастасия Юрьевна Харитонова – детский врач, словно сошедший со страниц доброй книги. Улыбчивая, энергичная, обаятельная, она – один из лучших детских врачей-эндоскопистов в Москве, регулярно публикуется в научных журналах и носит почетное звание Московский врач. Мы расспросили Анастасию Юрьевну о том, в каких случаях обычно проводятся эндоскопические процедуры, о возможных рисках, а также о том, как убедить маленького пациента сотрудничать с доктором.

Прежде всего, почему именно эндоскопия?

Мне всегда нравились эндоскопия и лапароскопия. Это очень технологичный и красивый раздел медицины. Связать свое будущее с ними мне захотелось еще во времена учебы в Ивановской Государственной Медицинской Академии. Этот выбор предопределил поступление в ординатуру в Научном центре здоровья детей РАН, где на тот момент работали и преподавали лучшие вриачи-эндоскописты. Так определилась моя специализация. Кстати, в детстве я мечтала быть археологом, потому что эта профессия казалась мне захватывающей: исследовать территории, искать сокровища. Сегодня я могу сказать, что в профессии эндоскописта есть что-то похожее: здесь тоже нужны зоркость, внимание и обязательное стремление найти разгадку.

С какими жалобами к вам чаще всего обращаются пациенты?

Самые распространенные жалобы в практике любого врача-эндоскописта – боли в животе, тошнота, изжога, проблемы со стулом, снижение массы тела. Это симптомы тревожные, но не экстренные: таких пациентов мы исследуем и лечим амбулаторно. Однако, специфика работы НИИ НДХиТ такова, что нам часто приходится сталкиваться с неотложными пациентами – у них жалобы намного серьезнее. Тут и кровь в стуле или рвотных массах, и подозрения на инородные тела дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, и тяжелые сочетанные травмы после падения с высоты или ДТП. Таким пациентам мы проводим диагностические и лечебные гастроскопии, бронхоскопии и колоноскопии в условиях стационара или же непосредственно в реанимационном отделении. Детям, длительно лежащим в реанимации, также необходимы лечебные и профилактические эндоскопические манипуляции.

Какие эндоскопические обследования чаще всего приходится делать?

Самая частая – гастроскопия: дети очень часто жалуются на боли в животе. На втором месте бронхоскопия. Ее мы делаем в основном пациентам реанимации, или тем, кто прибывает в стационар с подозрением на инородные тела в дыхательных путях. Колоноскопию приходится проводить несколько реже. А еще при помощи современного эндоскопического оборудования мы можем провести исследование и других органов, например – выполнить РХПГ и посмотреть желчевыводящие пути протоки поджелудочной железы.

Известно, что для взрослых пациентов гастро-, бронхо- и колоноскопия крайне важны для ранней диагностики онкологических заболеваний. А какие заболевания выявляются у детей?

Чаще всего мы находим у детей гастриты, которые особенно активно развиваются на фоне волнений и стрессов перед экзаменами, конкурсами и различными вступительными испытаниями. Достаточно часто выявляются эрозивно-язвенные процессы. Бывает, что в ходе планового обследования удается выявить у детей целиакию и другие серьезные патологии. К счастью, современное оборудование позволяет нам не только обследовать визуально, но и взять биопсию, провести гистологическое исследование. Также мы регулярно наблюдаем маленьких детей с атрезией пищевода и контролируем их состояние после операций.

Эндоскопическое исследование – достаточно неприятная процедура. Как вам удается уговорить детей на его проведение? Неужели проводите эндоскопии только под наркозом?

Нет, мы стараемся не использовать наркоз без крайней необходимости. В нашей клинике с каждым ребенком работает медсестра, умеющая правильно психологически его подготовить. Она вводит ребенка в кабинет, спокойно и обстоятельно рассказывает, что, как и зачем мы будем делать. Всем детям, даже маленьким, рассказываем только правду, в том числе и о неприятных ощущениях – но мы не пугаем их небылицами, как иногда делают родители. Некоторые дети, наслушавшись от близких, что ему «придется глотать шланг», заранее плачет от ужаса, еще не зайдя в кабинет – вот в таких случаях медсестре бывает сложнее. И все равно, мы показываем все наше оборудование, даем потрогать, удостовериться, что оно не острое и не такое уж противное. В течение всей процедуры медсестра работает с ребенком, доброжелательно и терпеливо дает указания: дыши носом, вдохни, расслабь живот, поверни голову… Детям с выраженным рвотным рефлексом делаем гастроскопию через нос: так легче переносится процедура и пациент может даже говорить во время исследования.

А если пациент совсем наотрез отказывается?

В этом случае приходится прибегать к наркозу: мы госпитализируем ребенка на 1-2 дня или определяем в дневной стационар. Но таких пациентов, к счастью немного,. Наши медсестры с блеском демонстрируют свою дипломатичность и выдержку. Один мальчик раз пять пытался сбежать прямо со стола – но и его мы в итоге смогли уговорить. Весь секрет в индивидуальном подходе и психологической поддержке. Есть у нас еще одна хитрость – банка для героев. Наши медсестры сложили в большую банку всякие мелкие подарочки – прилипалы, игрушки, мячики. Каждому ребенку после прохождения процедуры, как настоящему герою, торжественно разрешается запустить руку в банку и взять себе маленький приз.

Но ведь все эти объяснения требуют времени, а поток пациентов достаточно велик?

Согласно действующему приказу, гастроскопия ребенка должна занимать один час. Колоноскопия – около двух с половиной часов. Это с учетом подготовки пациента, в том числе психологической, и ротации приборов. Нам удалось построить работу отделения таким образом, что все эти процессы происходят параллельно, чему немало способствует большой парк эндоскопов. Поэтому мы и можем позволить себе не спешить.

Какие критерии определяют качество проведенного эндоскопического исследования?

Основных критерия два: максимальная площадь осмотренной поверхности и плавное, аккуратное проведение процедуры. Малейшая грубость может привести не только к психологической травме пациента и негативному опыту, но и травмировать. К счастью, современные эндоскопы очень тонкие и деликатные, гораздо более гибкие и функциональные, чем были еще десять лет назад. К тому же, современные технологии позволяют заметно сократить время проведения самой процедуры, ведь у врача всегда есть возможность вдумчиво посмотреть видеозапись или отправить ее коллегам для консультации.

А не страдают ли результаты, если проводить исследование в более сжатые сроки?

Конечно нет. У наших эндоскопов высокая разрешающая способность, большие углы обзора с возможностью визуализации в различных спектральных режимах. Говоря проще, теперь мы видим больше и лучше. Времени на процедуру тратится меньше, а ее диагностическая ценность становится выше.

Часто ли приходится делать детям бронхоскопию, чтобы извлечь инородное тело из дыхательных путей?

К нам такие пациенты попадают довольно часто. Ведь дети – особенно маленькие – все тянут в рот, а потом вдыхают это или проглатывают. У нас даже есть своеобразная коллекция мелких предметов, которые нам удалось извлечь у детей из желудков и легких: заколки, скрепки, одежные кнопки, магниты. У нас был пациент, восьмилетний мальчик, который случайно вдохнул гвоздь. К сожалению, родители не всегда узнают об этом и не начинают бить тревогу, из-за чего инородные тела остаются в теле ребенка на долгое время - недели, иногда месяцы. В моей практике был случай, когда у девочки-подростка в легких обнаружился пластиковый колпачок шариковой ручки. Будучи незаметным на рентгеновских снимках, он пробыл там, судя по всему, года два. Все это время девочка мучилась от постоянных бронхитов и пневмонии, и только эндоскопическое исследование позволило выяснить, в чем дело.

Вы проходили стажировки в разных странах мира. Отличается ли зарубежный подход к подготовке врачей-эндоскопистов от российского?

В Германии я училась выполнению подслизистой диссекции, а в Китае – пероральной эндоскопической миотомии при ахалазии кардии. Это сложные инновационные малотравматичные эндоскопические операции. В Китае, где моим наставником был один из ведущих эндоскопистов в мире, меня больше всего поразил колоссальный поток пациентов: в его эндоскопическом отделении шанхайской университетской клиники одиннадцать врачей проводили около 150 операций в день. Каждый из его врачей – универсал в области эндоскопии, все взаимозаменяемы и владеют всеми методиками. В России сейчас, напротив, чаще всего врач-эндоскопист специализируется в каком-то одном направлении, а детских специалистов вообще очень мало по стране в целом.

Как вы думаете, почему не так много желающих выбирают эту специализацию?

Специализироваться в области детской эндоскопии можно только после ординатуры; не все готовы тратить еще несколько лет на обучение. В нашей специальности нужно постоянно учиться, одной рутинной практики не хватит. Отрасль развивается быстро, и чтобы идти в ногу со временем, нужно постоянно читать, слушать лекции, посещать симпозиумы, смотреть онлайн-трансляции операций, совершенствовать свои навыки. Но есть еще один фактор – техническое оснащение больниц. Блестящий врач, вынужденный работать на устаревшем оборудовании, смотреть буквально невооруженным глазом в эндоскоп, не сможет качественно выполнить свою работу, даже если он очень много сил затратил на обучение. Поэтому, наверное, в регионах способные выпускники медвузов не спешат становиться эндоскопистами.

Вы сказали, что эндоскопия – активно развивающаяся отрасль. В чем это проявляется?

Мы можем наблюдать, как происходит постепенное вытеснение классической хирургии эндоскопической: раньше оперировали только хирурги, это была их прерогатива, а сейчас оперируем и мы, эндоскописты. К примеру, эндоскопическим методом оперируются ахалазии кардии, кисты поджелудочной железы, накладываются анастомозы, особенно важны эндоскопические методы при лечении онкологии. Эндоскопические операции менее инвазивны, после них пациенты легче и быстрее восстанавливаются.

Есть ли у вас собственный рецепт успеха в области эндоскопии?

Прежде всего, всегда нужно быть в тонусе. Каждое исследование надо делать как в первый раз – тщательно, педантично, не упуская из виду ни одну мелочь. Каждая попытка сделать что-то по инерции может привести к ошибке. Во-вторых, нужна слаженная команда, грамотные анестезиологи, подготовленный и сработанный медперсонал. Ну и в-третьих, полезно иметь хороший контакт с хирургами. Эндоскопическое исследование – это инвазивная процедура, есть определенный риск, а значит, рядом должны быть те, кто готов встать рядом и помочь в сложной ситуации.

А у вас случались ошибки в ходе исследований?

Ошибок не бывает только у того, кто ничего не делает. К счастью, технологии и постоянное обучение позволяют избегать многих из них, а вот осложнения бывают непредсказуемыми. Из всей пятнадцатилетней практики я помню два осложнения. В первый раз у пациента случилась перфорация кишечника из-за активного спаечного процесса, во второй – отложенная перфорация после удаления полипа. Пациент прекрасно себя чувствовал, был выписан из стационара домой, а там стал прыгать, бегать, нарушил режим и диету, что спровоцировало перфорацию. Вот как важно в точности выполнять рекомендации врачей в постоперационный период!

Вы ведете активную научную работу. Какова основная сфера ваших интересов?

Основная тема моей научной работы – эндоскопический мониторинг детей с тяжелой сочетанной травмой. В настоящее время для них не прописаны четкие стандарты оказания помощи в части эндоскопии. Мы с коллегами наблюдаем таких пациентов, смотрим, изучаем, собираем статистику и на ее основе определяем стандартный протокол действий. Это позволит нам и нашим коллегам вовремя выявлять и профилактировать эрозивные процессы, внутренние кровотечения и другие осложнения, свойственные детям с тяжелой травмой.

Насколько часто тяжело больные дети с тяжелой сочетанной травмой нуждаются в помощи врача-эндоскописта?

Все зависит от ситуации. Предположим, ребенок попадает в ДТП. Часто его привозят в ближайшую больницу, возможно даже не детскую. Там ему спасают жизнь, но при этом, например, используют оборудование, которое затем может вызвать у него трофические нарушения, или возникает риск септического поражения тканей верхних дыхательных путей – тогда придется делать бронхоскопию, не только с целью поставить диагноз, но и вылечить. Часто у таких больных возникают острые стенозы – тоже нужна бронхоскопия. Мы проводим зонды, чтобы наладить им питание. Если понимаем, что ребенок длительное время не сможет питаться сам, ставим гастростомы и трахеостомы, если есть выраженные сужения просвета в трахее из-за возникших рубцов – удаляем грануляционную ткань, проводим экстренное бужирование – и все эти операции выполняются эндоскопически. Не говоря уже о ситуациях, когда мы должны срочно поставить диагноз, исключить наличие инородных тел в дыхательных путях (после ДТП такое часто бывает), посмотреть желудочно-кишечный тракт на предмет внутренних кровотечений, перфораций и так далее.

Сколько таких тяжелых пациентов приходится лечить в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии?

Счет идет на сотни. Естественно, все процедуры делаются им только по показаниям: для каждого мы оцениваем риски и пользу каждого исследования, тщательно продумываем план лечения, чтобы не допустить излишнего вмешательства. Сейчас уже определены некоторые временные рамки, в которые с высокой вероятностью может развиться то или иное осложнение – пролежни, грануляции, воспалительные процессы. Поэтому лишних процедур никто из пациентов не получает.

Кроме систематизации знаний в этой области, врачи-эндоскописты помогают друг другу, описывая в статьях уникальные или нестандартные медицинские случаи. Например, считается, что из всех проглатываемых детьми мелких предметов самый опасный – алкалиновая батарейка. Она выделяет столько ядовитых веществ, что практически всегда вероятен электроожог мягких тканей. Буквально через три часа после проглатывания возможна перфорация и осложнение вплоть до летального исхода. И вдруг ко мне приводят пациента, который проглотил батарейку три месяца назад. Все это время он мучился периодической рвотой, что заставляло врачей подозревать различные патологии, пока эндоскопическое исследование не показало реальную причину. Ребенку очень повезло, что он не погиб. О таких случаях мы стараемся писать.

Вход в систему

Чтобы оставлять комментарии, Вам
необходимо войти в личный кабинет.

Расширенное меню

Отзыв о работе сайта

Отзывы собираются анонимно и предназначены для поиска ошибок на сайте. Ответы на отзывы не предусмотрены.

Для обращения в Департамент здравоохранения:
http://dzdrav.mos.ru/contacts/reception/

Спасибо!