20 мар. 2019 г.

Всемирный день почки в Боткинской больнице

15 марта 2019 года весь мир в тринадцатый раз отметил Всемирный день почки. Приуроченная к этому дню московская конференция прошла ГКБ им. Боткина и собрала более 300 участников как из Москвы, так и из других регионов России. Традиционно, на конференции были обозначены актуальные проблемы современной нефрологии во всем ее многообразии, отмечены успехи отрасли и определен план развития на следующий год.

Почему именно Боткинская?

Открыл конференцию почетный гость – главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, заместитель главного врача по нефрологии ГКБ №52 Олег Николаевич Котенко. В своем выступлении он отметил хороший кворум (действительно, с первых минут конференция собрала полный зал) и поприветствовал гостей, специально приехавших в Москву. Затем Олег Николаевич поблагодарил руководство Боткинской больницы за гостеприимство и отметил, что не случайно конференция, посвященная Дню почки, проводится в стенах этой больницы:

- У Боткинской очень внушительная нефрологическая история: здесь со дня основания активно шло развитие не только консервативной, но и оперативной нефрологии. В этом году по части развития нефрологической помощи населению есть чем гордиться - и Боткинской больнице, и Москве в целом. За 2018 год в столице открылось пять новых центров гемодиализа, хорошо идет процесс автоматизации перитонеального диализа (автоматизация), совсем скоро будут утверждены новые технологические карты.

- Мы ждем, что это будет год прорыва в области нефрологии, в частности – решится проблема обеспечения сосудистого доступа, - пояснил Котенко.

А что касается Боткинской больницы, то в этом году для нее буквально открылась новая страница истории: здесь организован центр трансплантологии, третий во всей Москве. Впервые в московской больнице стартовала работа трансплантационного центра сразу по четырем направлениям, и самое приоритетное из них – пересадка почки. Об этом поведал собравшимся главный внештатный специалист хирург ДЗМ, главный врач Боткинской больницы Алексей Васильевич Шабунин. Он отметил, что в силу истории и сложившейся специализации Боткинской, пациенты с тяжелыми заболеваниями почек здесь считаются самыми значимыми. В больнице предоставляются все виды помощи по нефрологии, от диагностики до длительного гемодиализа, а теперь еще и до трансплантации.

Затем, подробности об открытии центра трансплантологии рассказал Павел Алексеевич Дроздов: с момента открытия московского центра органного донорства несколько раз в городе возникали ситуации, когда появлялось два-три донора одновременно. НИИ Склифосовского и Федеральный центр трансплантологии просто не успевали оказать драгоценную помощь. Боткинская больница оказалась идеально подходящим кандидатом на открытие третьего центра трансплантологии: здесь есть все необходимые структурные подразделения, в ней достаточно коек и вся инфраструктура. Инициативу поддержали наши главные трансплантологи – Сергей Владимирович Готье и Могели Шалвович Хубутия.

Для открытия нового центра ряд специалистов Боткинской (медсестры, хирурги, реаниматологи) прошли обучение в НИИ трансплантологии им. В.И. Шумакова. Выезжали на операции в два действующих центра, отработали операции на кадаверах, и вот 7 июня 2018 года коллективном Боткинской во главе с А.В. Шабуниным была сделана первая самостоятельная операция по пересадке трупной почки. Операция заняла около 9 часов. На сегодняшний день в стенах Боткинской проведено уже 36 пересадок – двадцати мужчинам и шестнадцати женщинам.

Почему «Здоровые почки для всех и везде»?

Действительно, девиз Дня почки в этом году звучит интригующе. Все объяснила Елена Викторовна Захарова, заведующая нефрологическим отделением Боткинской больницы, доцент кафедры нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, доцент кафедры нефрологии и гемодиализа Российской медицинской академии последипломного образования:

- День почки – это международная инициатива, и речь идет не столько о врачебной практике, столько о том, чтобы как можно больше людей знали проблемы заболеваний почек. Это касается государственных чиновников, широкой общественности, всех граждан и врачей любых специальностей.

По мнению Елены Викторовны, значение почечных заболеваний в современной мировой медицине незаслуженно преуменьшено; вклад этих заболеваний в общее число летальных исходов очень велик, хотя сами заболевания не так заметны и не обсуждаются с большим резонансом, как инфаркты, инсульты или онкологические заболевания.

- Только недавно мировому сообществу удалось донести до широкой общественности, что болезни почек имеют значение. Они тесно связаны и с метаболическими заболеваниями, и с болезнями сердца.

Так почему же «Для всех и везде»? Что имеется в виду? Каждый год определяется новая тема Дня почки: уже были обсуждены заболевания почек у детей, трансплантация почки, почечные заболевания и сахарный диабет. В этом году внимание мирового сообщества обращено к социальному аспекту лечения нефрологических заболеваний: в наши дни во многих странах мира пациенты с болезнями почек по-прежнему дискриминируются по полу, возрасту, расе и другим факторам, в том числе в области заместительной почечной терапии. В России давно нет ничего подобного, однако и нам нельзя забывать, что пациенты с больными почками заслуживают вполне серьезного отношения к себе.

- Пациенты с заболеваниями почек должны своевременно получать все виды лечения, им нельзя отказывать в других видах медицинской помощи. Недопустимо слышать от врача фразы вроде такой: «Вы на гемодиализе, какая еще операция?» А чтобы такие ситуации ушли в прошлое, врачам всех специальностей нужны актуальные практические знания о почках и почечных заболеваниях.

Нефрология: болезни, «которых нет»

Ключевая проблема современной нефрологии: пациенты ничего не знают о возможных заболеваниях. Мало кто из них может подозревать у себя хроническую болезнь почек или другую патологию, связанную с этим важнейшим органом. Об этом прочла доклад Наталия Алексеевна Михайлова, доцент кафедры нефрологии РМАПО, член Российского диализного общества:

- По самым скромным расчетам, от 7 до 15% взрослого населения мира страдают от хронической болезни почек, но осведомлены об этом не более 4%. В России пациентов с ХБП около 700 на миллион населения, это не так много и, казалось бы, может не занимать большое место в голове руководителей здравоохранения. Однако последние исследования показывают, что в России очень много граждан с больными почками. Например, признаки альбуминурии наблюдаются у 42% взрослого населения. То же и по другим показателям.

При своевременной диагностике, развитие ХБП может быть замедлена настолько, чтобы человек не дошел до терминальной стадии и не нуждался в заместительной терапии. Однако масштабы проблемы на сегодняшний день несопоставимы с общим числом сертифицированных нефрологов (их всего несколько тысяч на всю страну). Основная нагрузка ложится на врачей общей практики; также о почках стоит задуматься врачам-эндокринологам, ревматологам, кардиологам. Именно им часто приходится подозревать у пациента ХБП.

Как замедлить развитие болезни почек? Главное лечение – оздоровительная коррекция образа жизни, не менее трех часов активной физической нагрузки в неделю, снижение животного белка в рационе, контроль за артериальным давлением, и только вместе с этим «работает» медикаментозная терапия. Физическая нагрузка – примерно 180 минут в неделю активной физической нагрузки. Разумеется, обязательны отказ от курения, алкоголя, исключение приема нефротоксичных препаратов, борьба с ожирением – особенно абдоминальным ожирением, которое наблюдается у значительной части населения России. Бессолевая малобелковая или вегетарианская диета, при правильной организации, способна спасти почки. Это – для пациентов, а медикам стоит учитывать множество нюансов, ведя пациентов с больными почками. Опасность избытка фосфора в рационе, феномен «ускользания» альдостерона и ренина (со временем медикаментозное лечение становится неэффективным, не способным контролировать давление). Гиперурикемия у ряда пациентов и риск развития полноценной подагры.

Заместительная терапия: «нет» дискриминации ни для пациентов, ни для методов

Интегрированного подхода к заместительной почечной терапии касался доклад заведующего 4 нефрологическим отделением ГКБ №52, доцента кафедры нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, председателя Российского Диализного Общества Антона Михайловича Андрусева. Он начал с тревожного заявления: несмотря на все успехи Москвы, ситуация с заместительной терапией в столице не меняется к лучшему.

Прежде всего, не стоит умалять возможности перитонеального диализа. Многочисленные мировые данные показывают, что на практике он вполне сопоставим с гемодиализом по уровню выживаемости пациентов, а иногда даже показывает лучшие результаты, чем гемодиализ.

- Мы должны понимать, что с ХБП пятой стадии выживаемость пациентов на любом диализе одинакова. У нас не должно быть методов первого и второго сорта, как их когда-то классифицировал знаменитый Шелдон. Кстати, впоследствии он извинился за эти слова, - рассказывает Андрусев, - Все, что нам нужно, это предложить пациенту такой путь лечения, при котором он будет использовать оптимальный для него вид заместительной терапии. Хроническая болезнь почек в 40, 60 и 80 лет это не одно и то же.

По словам спикера, самое высокое качество жизни обеспечивает больному автоматизированный перитонеальный гемодиализ. Кроме того, этот метод несколько дешевле гемодиализа. Уступает он только трансплантации почки: на сегодняшний день совершенно ясно, что никакой диализ не сделает того, что сделает пересадка почки, пусть даже от трупного донора, а от живого – тем более. Между прочим, есть данные о том, что перитонеальный диализ перед трансплантацией оказывается более эффективен, чем гемодиализ – к тому же, время ожидания донорской почки остается в России достаточно длительным.

Но должна ли пересадка быть единственным методом? Это было бы здорово, считает Антон Михайлович. Превентивная трансплантация рассматривается как прогрессивный вид заместительной терапии во многих странах мира, однако в России не так просто поставить в лист ожидания на почку пациента, который еще не находится на диализе.

- Есть случаи, когда нашим пациентам отказывали во внесении в лист ожидания на превентивную трансплантацию. Этот вопрос нужно еще раз четко проговорить, - подчеркнул спикер.

Отдельного внимания заслуживает практика домашнего диализа. К примеру, в 1978 году в Англии 65% больных с ХБП находились на домашнем диализе – но таких больных было достаточно мало, чтобы обеспечить им должный уход. Сейчас доля домашнего диализа во всем мире убывает, так как пациентов очень много, вероятность получения домашнего гемодиализа тем меньше, чем дальше пациент живет от диализного центра – ведь контроль за домашним диализом подчас может стоить дороже, чем содержание пациента в стационаре.

Наконец, Андрусев обратил внимание врачей на парадокс: в самых передовых странах растет доля пациентов, находящихся на перитонеальном диализе и живущих с пересаженной почкой. А в России, напротив, все больше и больше пациентов, находящихся на гемодиализе. Эксперт призвал присмотреться к опыту коллег и не «растить» число пациентов с заболеваниями почек, которые получают заместительную терапию в виде гемодиализа.

Более детальное ообсуждение проблем заместительной терапии продолжилось после небольшого перерыва: были заслушаны доклады об удаленных системах наблюдения в автоматизированном перитонеальном диализе, о попытке решить экономическую проблему при лечении ВГПТ у пациентов, находящихся на диализе, и другие.

Во второй части конференции речь шла о мультицисциплинарности в нефрологии, и здесь нельзя не отметить выступление главного научного сотрудника Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Ирины Николаевны Бобковой. Тема доклада – «Поражение почек при метаболическом синдроме – популярная проблема в практике нефролога» - касалась тесной связи заболеваний почек с множеством других патологий, в том числе эндокринных. Вновь были приведены веские аргументы в пользу комплексного подхода к лечению больных, необходимости пристального внимания к состоянию почек пациента, превентивной медикаментозной терапии и, как всегда, коррекции образа жизни.