Круглосуточная линия по вопросам COVID-19 8(499) 251-83-00 (в том числе по выплатам стимулирующего характера)
Капитальный ремонт

Что такое фабрики здоровья?

Скоро московская городская клиническая больница №40 станет одной из «фабрик здоровья». Это часть мирового тренда в здравоохранении – укрупнение клиник, объединение небольших профильных больниц в один крупный многопрофильный стационар. В чем сила и эффект этой модели? Что выигрывает – менеджмент, качество, или то и другое? Какие преимущества получают от укрупнения пациенты и врачи?

На круглом столе «От разрозненной сети к фабрикам здоровья» выступили главврачи крупнейших московских стационаров, международные эксперты и ведущие российские менеджеры в здравоохранении.

Как обычная больница становится «фабрикой здоровья»?

Прежде всего, стоит согласиться с тем, что строительство «фабрик здоровья», то есть крупных многопрофильных стационаров, это действительно актуальное решение для многих стран мира. Об этом поведала Екатерина Тимофеева, управляющий директор и партнер, глава практики Здравоохранения в BCG СНГ:

- Мы провели исследование глобальных трендов развития здравоохранения в больших городах. Основных – два: изменение формата оказания помощи и интеграция разных форматов оказания помощи в единую бесшовную, пациентоориентированную виртуальную цепь. В 80% больших городов мира сейчас происходит слияние и объединение стационаров.

Для чего это делается? Укрупнение призвано, во-первых, получить операционную эффективность и достичь лучших результатов лечения, а во-вторых – сократить расходы и оптимизировать всю систему. Опыт показывает, что сосредоточение лучших кадров в стенах одной крупной больницы, постоянный поток пациентов и грамотное управление приводят к ощутимому улучшению качества медицинской помощи.

Чтобы фабрика здоровья работала, нужен единый цифровой контур. Именно к этому приходит Москва, запуская проект по внедрению электронных медицинских карт. В единый контур также входят телемедицинские технологии, онлайн-консультации координаторов по лечению. Таким образом система Kaiser в США обслуживает 12 млн пациентов, каждый из которых закреплен за врачом общей практики. Этот врач работает как координатор: отслеживает весь маршрут помощи пациенту и почти постоянно находится на связи с ним и со всеми специалистами. Подобные практики развиваются в Сингапуре, Дании и других странах.

По мнению эксперта, новая система будет эффективна только с изменением принципа финансирования: если мы имеем дело с фабриками здоровья, то единицей оплаты не может быть число операций или часов приема – только законченный эпизод лечения, от первого диагностического теста до окончания курса реабилитации.

По словам топ-менеджера Национальной службы здравоохранения Великобритании Грэхама Рича, в Великобритании укрупнение проходит при полном внимании к особенностям каждого региона, при государственной поддержке и с неизменным фокусом на качестве предоставляемой помощи. Основная проблема здесь – кадровая: любая «фабрика» не будет эффективна, если ее работники недостаточно лояльны к системе. Задачу по повышению лояльности как врачей, так и пациентов, выполняет прозрачное информационное поле: результаты деятельности больниц открыты и регулярно публикуются в Интернете.

Когда специализированные центры сокращаются, а их роль берут на себя многопрофильные больницы, это серьезная «встряска» для коллективов. Иногда больницы не готовы к сотрудничеству, интеграция идет сложно, тогда нужно вводить более гибкую модель управления, с одним президентом во главе «фабрики» и несколькими директорами, которые автономно руководят подразделениями. Нередки случаи, когда эффективный госпиталь может быть присоединен к менее популярному и более слабому, и это тоже вызывает социальное напряжение. Если заранее подготовиться ко всем этим сложностям, связанным с человеческим фактором, укрупнение пройдет менее болезненно, и все участники процесса быстро осознают пользу для себя и для всей системы.

Преимущества укрупнения: российский опыт

Итак, весь мир идет по пути укрупнения. А как этот процесс проживает Россия? Ответ дал директор ЦНИИОИЗ Минздрава России, академик РАН, профессор Владимир Иванович Стародубов:

- Фабрики здоровья как понятие существовали и в СССР. Вопрос в том, насколько разным регионам России сегодня необходима концентрация многих медицинских услуг в одной медицинской организации, у одного юридического лица? Москва – особый регион, для нее вопрос так не стоит: ей укрупнение просто необходимо. У небольших узкопрофильных стационаров в Москве нет ни ресурсов, ни конкурентных преимуществ перед крупными многопрофильными.

Что касается других регионов, то укрупнение пациентам тоже на руку – при должном внимании к диагностике и хорошо продуманной маршрутизации пациентов. Статистика последних лет очень воодушевляет: качество диагностики растет, быстрота оказания помощи тоже. За последние шесть лет все ключевые показатели качества медицинской помощи выросли на 20-50%, и нигде нет ухудшения. Следовательно, укрупнение – правильный тренд: специализированная медицинская помощь должна быть сосредоточена в крупных многопрофильных центрах. К тому же, идея «фабрик здоровья» исторически логична: В СССР только московские и питерские поликлиники были автономны, а в регионах они всегда были присоединены к региональной больнице или другой медицинской организации.

По мнению академика Стародубова, основное преимущество «фабрик здоровья» связано с подготовкой специалистов:

- Ни один врач, который работает только в поликлинике, не может оставаться полноценным неврологом, урологом, хирургом. Врач должен находиться в той среде, которая позволит ему совершенствоваться в профессии. В крупном стационаре такие возможности огромны: раньше в СССР даже участковые врачи давали по два дежурства в месяц в стационаре, и это приносило много пользы. Сложные случаи, экстренная медицина – все это помогало оставаться в тонусе. Для этого фабрика здоровья должна курировать оказание медицинской помощи и при поликлиниках.

Москва: качество и шаговая доступность

При всех преимуществах конечного результата, путь укрупнения не всегда проходит гладко. Наиболее частые преграды – настороженность пациентов и рабочих коллективов, необходимость быстро принимать серьезные управленческие решения, наконец – большие пространства и несовершенство инфраструктуры, которые в России всегда играли ключевую роль.

Главный врач городской клинической больницы №40 Департамента здравоохранения Москвы Денис Проценко в настоящий момент находится в эпицентре реального управленческого кейса: больница переживает процесс укрупнения, причем два ее ключевых здания находятся на разных концах города. К ГКБ №40, которая находится в северо-восточном округе Москвы, юридически будет прикреплена новая территория в Коммунарке (ТиНАО).

- Это будет настоящая фабрика здоровья: 13,5 гектар земли, 1260 коек, 160 тысяч квадратных метров. Конечно, распланировать и построить все это удалось только на новой для города территории. Надеемся, что 15 марта новый филиал больницы примет первого пациента, - рассказывает Проценко.

Новая больница объединит в себе большое количество профилей, которые важно сосредоточить в одном месте для лечения пациентов с сопутствующими патологиями. Неважно, что мы лечим прямо сейчас – острый коронарный синдром или рак, все равно пациент в одних руках, мы все в едином пространстве, у нашей команды единые цели и ценности.

Нынешние пациенты ГКБ №40 выражают беспокойство: вероятно, укрупнение кластера повлечет изменения для плановых пациентов. Да, это так, признает Проценко, но плановая помощь, как и раньше, будет оказываться в стационарах независимо от территориального прикрепления. Экстренных пациентов на северо-востоке начнет принимать госпиталь ветеранов войн, новая территория будет готова принять людей южного, юго-западного округа и Новой Москвы. Укрупнение повлечет за собой создание того самого бесшовного маршрута для пациента.

Вот уже год ведется работа с населением: информирование проходит через муниципальных депутатов, всем заинтересованным лицам объясняется, чем полезно и важно укрупнение больницы, как будет организован процесс оказания медицинской помощи, какие преимущества получит каждый пациент. Все заседания рабочих групп по вопросу превращения ГКБ №40 в фабрику здоровья выкладываются на сайт больницы в режиме: они находятся в открытом доступе.

На круглом столе были рассмотрены и другие случаи. Недавно городская поликлиника №68 получила новое прекрасное здание, в котором оборудованы удобные рабочие места для врачей, есть КТ, МРТ и другие важнейшие диагностические аппараты. Но новое здание физически не может находиться в шаговой доступности для всех пациентов: речь идет о центральном округе Москвы, историческом, плотно застроенном районе, где многие поликлиники находятся и вовсе на первых этажах жилых домов. Расстояние между филиалами – не больше километра, но волнение среди граждан все равно возникло.

- Мы прямо говорим, что неэффективно оставлять филиал только потому, что он ближе к дому. У старого здания нет никаких преимуществ, кроме шаговой доступности, – объясняет главный врач поликлиники Наталья Кузенкова, - А поликлиники должны быть, кроме всего прочего, и комфортабельными для врачей и пациентов, и экономически успешными.

Выступил перед коллегами и главный внештатный хирург ДЗМ, главный врач легендарной Боткинской больницы Алексей Шабунин. Можно сказать, что Боткинская одна из первых в Москве пережила процесс укрупнения (это произошло в 2012 году, когда к ней, большой в Москве, были присоединены еще четыре больницы).

- У нас тогда было два пути: либо содержать четыре больницы, либо интегрировать их в наш общий процесс и общую систему. Для этого пришлось заниматься обучением врачей, внедрить технологии, наладить управление. Через некоторое время стали заметны первые результаты: более точные диагнозы, пациенты выписываются не на седьмой день, а на второй, развивается хирургия, травматология и ортопедия.

В настоящий момент очень многие центры Боткинской работают на весь город. Это самая мощная клиника в Москве, насчитывающая 1800 коек.

- Но больница не койками ценится, - отметил Шабунин, - У нас более миллиона амбулаторных больных, ежегодно выполняется почти 70 тысяч хирургических операций, которые выполняются ежегодно. У нас производится более 9% всех вмешательств в Москве, в том числе сложные операции по трансплантации (почка, печень, костный мозг, более 160 пересадок роговицы за 2 года).

Важная составляющая успеха фабрики здоровья – научная деятельность. В Боткинской на базе больницы действует 24 кафедры четырех московских медицинских вузов. Без научного анализа и подхода никакие фабрики здоровья не будут работать. С 2016 по 2018 год в Боткинской обучили 810 московских хирургов.

Главный внештатный специалист ДЗМ по скорой медицинской помощи Николай Плавунов, давая со своей стороны оценку происходящим изменениям, отметил:

- У пациентов сразу возникает опасение: что будет, если скорая будет ехать дольше? Для Москвы этот вопрос неактуален, бригады прибывают к пациентам с острыми состояниями за 10 минут и даже быстрее, пациенты с острыми сосудистыми состояниями мгновенно поступают в сосудистые центры. Могу сказать, что, когда есть многопрофильные больницы и центры компетенций, скорой помощи работать значительно легче: проще продумывать логистику, больше уверенности в том, что пациента примут там, куда мы его направляем.

Еще одна причина беспокойства пациентов по поводу укрупнения – низкая осведомленность. Никто не знает, что именно планируется делать на уровне района, округа, куда идти, как отразится на конкретном пациенте перенос привычных кабинетов в новые здания многопрофильных больниц. Если более тщательно работать с информированием населения, то и недовольства в Москве будет меньше.

Укрупнение в регионах: поиск уникальных решений

В регионах экспертам зачастую приходится сталкиваться с суровыми реалиями: здесь расстояние между медицинскими организациями исчисляется в сотнях километров. Например, в Пермском крае, где большие расстояния и не лучшие дороги сочетаются с рыхлым распределением населения, концентрация всех медицинских ресурсов в одном месте вызвала серьезные опасения. Жителям малых городов и деревень было искренне непонятно, почему они должны куда-то ехать, чтобы получить помощь.

- Наши пациенты всегда хотят получить все и сразу и в двух шагах от дома, и это нормальное желание, - объясняет Оксана Мелехова, министр здравоохранения Пермского края, - Но нам удалось в наших условиях добиться многих реальных улучшений.

В крае нет ни одного «слепого пятна»: из любой самой отдаленной деревни путь до медицинского пункта не более 6 км. Лабораторные исследования проводятся в каждом пункте, чтобы пациенты не ездили сдавать анализы, и результаты оперативно приходят к врачам по интернету. Что касается фабрик здоровья, то перед ними ставится главная цель: сделать так, чтобы все необходимые процедуры пациент прошел за один день. Такое возможно только в крупной многопрофильной больнице. По всему краю курсируют шаттлы – бесплатные автобусы, которые доставляют пациентов до многопрофильного стационара: проездным билетом является направление на обследование. Можно выбрать удобный рейс, заранее распланировать свое посещение клиники. На тех же шаттлах медицинские работники ездят в стационар на работу. Оксана Мелехова затронула также проблему кадров:

- Мы не можем принести КТ в каждый ФАП, не можем везде обеспечить врачебную практику на должном уровне, поэтому специалисту неинтересно работать земским врачом. Фабрика здоровья заманивает врача и карьерными перспективами, и оборудованием, и большим пациентопотоком.

Для пациентов, которым на психологическом уровне сложно получить необходимый объем медицинской помощи, организовываются новые формы – например, выездные клиники.

О своем управленческом опыте рассказал главный врач Больницы Скорой медицинской помощи г. Набережные Челны Марат Мухамадеев: за последние годы в городе на базе больницы были сформированы сосудистый центр, онкологическое профильное звено. Создана служба управления качеством: оказывается, стандартная схема оценки качества организации одинаково подходит и для завода, и для больницы. Однако, и по специализированным шкалам больница Набережных Челнов оказывается весьма успешной:

– Это единственная государственная больница в России, сертифицированная по всем международным стандартам. Это дает возможность не только управлять качеством, но и работать с зарубежными страховыми компаниями, - заметил академик Стародубов.

Основным секретом успеха Марат Мухамадеев видит большой пациентопоток, разнообразие диагнозов и интенсивность работы: именно они дают гарантию хорошей подготовки врачей и должного качества. Что касается управления, то маршрутизация пациентов и управление процессами в больнице находится на очень высоком уровне, и все это – преимущественно благодаря простым решениям. Самые необходимые кабинеты – в самой легкой доступности, у каждого пациента при входе оказывается на руке свой идентификационный браслет с именем, фамилией, номером истории болезни. Белый браслет для всех, красный – для аллергиков, пациентам с высоким риском падения надевается желтый браслет. Истории болезни хранятся в цифровом формате, все изменения и результаты обследований заносятся в карту мгновенно и сразу оказываются доступны для команды врачей.

Башкирия может посоревноваться с Пермским краем своими необъятными пространствами, при чуть большей плотности населения. Большая часть населения проживают в маленьких деревнях, при таких условиях сложно наладить медицинскую помощь в шаговой доступности, да еще и при установке на укрупнении больниц. Заместитель Премьер-министра Башкортостана Ленара Иванова рассказала о том, что при всех реформах республика сумела сохранить сеть ФАПов – притом, что процесс укрупнения идет вот уже много лет. Некоторые населенные пункты находятся в 600, 800 км от Уфы, где расположена региональная фабрика здоровья, поэтому особенно активно используются выездные формы оказания помощи. Например, «поезда здоровья», оборудованные маммографами и другим оборудованием, проехавшие по пяти маршрутам по всему региону: 104 тысячи профилактических осмотров, десять тысяч выявленных заболеваний. И тем не менее, задача по укрупнению идет очень и очень тяжело, признается Иванова. Притом, что многие врачи и пациенты уже ощутили преимущество крупного стационара – онкологические консилиумы, множество обследований в одних стенах, работа многопрофильной команды на благо одного пациента – остаются граждане, которые выступают в защиту слабой, но близкой сельской больницы.

В целом, для Башкортостана здравоохранение стало приоритетной задачей: глава республики каждую неделю проводит час здравоохранения с участием всех главврачей больниц. Развивается система скорой помощи, налаживаются телемедицинские консультации, в одном из диализных центров Башкирии искусственный интеллект под надзором врача сам подбирает и назначает лечение.

В Ханты-Мансийском автономном округе опыт укрупнения весьма удачный: о нем рассказал директор департамента здравоохранения округа Алексей Добровольский. Здесь тоже сохранили всю сеть фельдшерско-акушерских пунктов в округе, а кроме того – укомплектовали их специалистами, а в городских поликлиниках преодолели нехватку участковых терапевтов. Специализированную медицинскую помощь, включая ВМП, сосредоточили в четырех крупных центрах, в больших городах, которые находятся на расстоянии 200-300 км друг от друга. Вопрос доступности медицины здесь решен при помощи санитарной авиации. В округе круглосуточно дежурят четыре вертолета (пятый дежурный пункт учрежден совсем недавно). За год перевезено 3000 пациентов – и не в амбулаторную клинику, не в районную больницу, а сразу в многопрофильный стационар, где пациенту немедленно начнут оказывать всю необходимую помощь, по любому профилю. Санитарная авиация позволила сократить время доставки пациента на фабрику здоровья от 4-5 часов до 1 – 1,5 часов пути.

Другие заботливые решения, принятые в округе: плановые пациенты имеют возможность проживать в пансионате, расположенном на территории многопрофильного стационара, и проходить лечение в условиях дневного стационара. Пансионат всегда полон, а дневной стационар постоянно эффективно загружен.

Фотографии:

Спецпроекты

Принимайте участие в специальных проектах Департамента здравоохранения города Москвы.