Круглосуточная информационная линия по вопросам диагностики и профилактики коронавируса 2019-nCoV 8(499) 251-83-00

Как сделать врача пациентоориентированным?

Пожалуй, самая острая тема Ассамблеи-2020. У нас есть технологии, наука, новые подходы, искусственный интеллект – осталось только добиться самого главного: сделать так, чтобы в каждом случае в центре внимания всей системы здравоохранения находился пациент, его интересы, его проблемы.

Разгрузить врача, загрузить искусственный интеллект

По мнению руководителя Департамента здравоохранения Москвы Алексея Ивановича Хрипуна, принцип пациентоориентированности был сформулирован еще в древности:

- Еще Гиппократ призывал лечить не болезнь, а больного, то есть – видеть конкретного, реального пациента, во всех подробностях его ситуации, думать о нем.

Фокус на пациента – это не частная проблема московского здравоохранения, а общемировой объективный тренд, подчеркнул Алексей Хрипун. Поэтому все мировые тренды находят отражение в московской системе здравоохранения: стремление освободить врача от формальной, «бумажной» работы, дать ему время для общения с пациентом, включить в повседневную рутину достижения искусственного интеллекта и переложить на него часть задач по диагностике (машины справляются с этой задачей быстрее и иногда точнее, чем врачи). Далее – введение системы поддержки врачебных решений: в настоящий момент этой задачей заняты 11 московских клинических комитетов, где задействованы 120 человек. ведется работа по адаптации клинических протоколов, их оцифровке и загрузке в электронную медицинскую карту москвича.

- Так мы получим возможность формировать пакетные назначения: за один клик врач сможет назначить сразу весь комплекс мер, необходимых в данном конкретном случае, и больше времени потратить на опрос и осмотр пациента, - объяснил глава департамента.

Другие активные московские разработки – проект «открытая реанимация», для поддержки пациентов и их родных, работа над преобразованием речи врача в цифровой формат, тестирование новых помощников, призванных считывать и анализировать изображения. Иными словами, скоро в московском здравоохранении воцарится совсем другая, инновационная и комфортная для врача и пациента среда.

Звучит увлекательно, но как мотивировать врача пользоваться этой новой средой? Как сделать ее именно удобной и помогающей для врача? Своим опытом поделился профессор международного центра Госпиталя Бундан Сеульского национального университета Сергей Ким: в Сеульском университете такая среда создается с 2003 года. С самого начала университет потребовал от своей больницы работать без участия бумаги.

- Наша госпитальная информационная система позволяет сделать много для того, чтобы уменьшить рутину врача и медсестры. Много моментов автоматизации, в том числе ряд функций, которые касаются непосредственно лечения. Врач принимает от 100 до 140 пациентов за рабочий день – потому что очень многое автоматизировано. В информационной системе сформированы пакеты назначений: все направления выписываются одним кликом.

Электронная медицинская карта позволяет легко дополнять историю болезни. Например, если пациенту предстоит хирургическая операция, то все назначения на все пять дней послеоперационного периода будут встроены в медицинскую карту в течение считаных секунд. Также с 2003 года в госпитале действует система поддержки принятия клинического лечения: она позволяет снизить ятрогенные ситуации, чтобы обезопасить пациента.

Мягкий клиентский сервис, жесткая кадровая политика

В вопросах клиентоориентированности бизнес и банковские структуры имеют больший опыт, чем система здравоохранения – поэтому медикам полезно было послушать представителя другой гильдии, председателя Московского отделения Сбербанка Вячеслава Цыбульникова. Тот сразу сказал, что банковский бизнес и медицина в данном вопросе вполне сравнимы: обе сферы требуют очень внимательного отношения к клиенту (пациенту), созданию эффективного и «человечного» сервиса.

- Мы начали системно заниматься вопросами клиентоориентированности в 2008 году, с приходом команды Германа Грефа. До этого Сбербанк представлял собой сложный финансовый институт, направленный на операции с деньгами, но не с людьми. С 2008 года и по сей день клиентоориентированный сервис остается ключевым приоритетом банка. По мнению Цыбульникова, этот сервис складывается всего из двух составляющих: оптимальных процессов и правильных сотрудников. И если с первым компонентом дела обстоят сравнительно просто (автоматизировано и оптимизировано свыше 1600 процессов, искусственный интеллект активно используется как один из элементов), то второй заставляет все время быть на чеку.

- Клиентоориентированность это талант, обучиться ему нельзя. Нужно тщательнее отбирать кадры, выискивать всех способных и приглашать работать к нам, или в систему здравоохранения, - со смехом сказал эксперт.

Невозможна ситуация, когда пациент в рамках человечного сервиса остается объективированным, над ним совершаются манипуляции, которые ему никак не дают осмыслить и проанализировать. Правильно было бы все рассказать пациенту, объяснить риски, дать выбор – а для этого важно, чтобы на каждой позиции в системе были высокомотивированные и порядочные люди.

Эту позицию неожиданно поддержала Мариэль Ланжерак, иностранный эксперт, руководитель инновационной программы по улучшению опыта клиентов и повышению качества профессиональных услуг ГТУ Royal Phillips. По ее мнению, в системе современного здравоохранения во всем мире есть много трудностей, которые не разрешить одними только технологиями. Здесь нужно сотрудничество, совместная работа врачей и менеджеров здравоохранения, а также принятие парадигмы обучения в течение всей жизни. Новая модель здравоохранения проактивна, здесь от каждого врача требуется инициатива и личная заинтересованность в том, чтобы улучшить качество как медицинской помощи, так и сервиса.

Кроме того, Мариэль обратила внимание собравшихся, что медицинское образование всегда было очень консервативным и иерархичным: оно требовало серьезной инфраструктуры, подчинения и послушания со стороны учеников. А цифровые технологии позволяют сегодня обучаться совсем иначе, в своем ритме, в том месте, где вам удобно, проходить онлайн не только теоретические тесты, но и тренироваться в хирургии, эндоскопии и других сугубо практических «скиллах».

Не разделяющие, а объединяющие технологии

Даже при обсуждении совершенно «человеческой» темы спикеров никак не отпускали вопросы цифровизации. Например – что нужно сделать, чтобы новые технологии не разделяли, а объединяли врача и пациента.

В частности, сейчас в Москве время от времени от пациентов слышны жалобы: доктор все время приема смотрел в монитор, читал мою карту, а на меня даже глаз не поднимал, осмотр провел бегло… Почему так происходит? Ведь компьютер на рабочем месте должен был разгрузить!

На этот вопрос дал ответ Грэхам Рич, активный эксперт Ассамблеи, в прошлом британский топ-менеджер в здравоохранении:

- В Великобритании все уже настолько привыкли к цифре, что пациентоориентированные отношения выстраиваются не вопреки, а благодаря наличию компьютера на рабочем столе врача. Пациент и доктор смотрят в один монитор, одновременно изучают состояние дел пациента, выбирают адекватную программу лечения.

В России врач пока смотрит в монитор один, не решаясь пригласить пациента к общему обсуждению, а тот пытается понять, почему на него теперь обращают так мало внимания. Врачу мешает и неуверенность в использовании технологий, и недостаточная компьютерная грамотность, но через некоторое время каждый освоится со своей ролью, уверяет Рич.

Открытость и сотрудничество против настороженности и агрессии

По мнению исполнительного директора консалтинговой компании «МАС-менеджмент», эксперта медицинской коммуникации Анны Хасиной, дело тут не в мониторах, а в общем настрое, причем не только врачей, но и всего общества в целом.

- Недавно в соцсетях прошел анонимный опрос: спрашивали отдельно врачей и пациентов об уровне агрессии по отношению друг к другу. 75% врачей отметили, что они стали чаще сталкиваться с агрессией пациентов: крики, жалобы, оскорбления. А 82% пациентов говорят, что при входе в кабинет врача они внутренне готовы к тому, что тот будет проявлять пассивную агрессию и отчужденность, не будет ничего объяснять, будет работать формально, не уделять ожидаемого внимания. О чем это говорит? У нас в стране общество само по себе отличается высокой агрессивной готовностью, мы плохо взаимодействуем в конфликте. Врачи и пациенты не владеют инструментами для цивилизованного диалога. К тому же, и те, и другие чувствуют себя беззащитными против друг друга и возможных разногласий: нет ни правовой, ни административной базы для разрешения локальных конфликтов в здравоохранении.

Что же делать сейчас врачу и пациенту – в имеющихся реалиях? Анна Хасина отмечает: на организационном уровне есть много факторов, которые не касаются напрямую пациента и врача, но влияют на качество контакта. Это и атмосфера, царящая в кабинете врача, и информативность сайта медицинской организации, и обилие запретов на территории поликлиники или больницы, любезность или нелюбезность сотрудников колл-центра. Еще до контакта с врачом пациент бывает настолько обожжен равнодушием и агрессией, что он уже готов с порога высказать врачу все свои претензии – не к нему, а ко всей системе.

Казалось бы, готовность воспринять пациента как своего партнера, вежливость, самообладание – это навыки, присущие любому воспитанному человеку, но их тоже необходимо взращивать с первого курса медицинского училища или вуза. Вертикальная, жесткая система взаимоотношений в сфере медицины морально устаревает, ей на смену приходят горизонтальные отношения, когда врач не нависает, не довлеет над пациентом, а как раз-таки «смотрит с ним вместе в монитор».

Эту идею поддержал Грэхам Рич:

- Когда в свое время я учился на терапевта, меня учили в числе прочего заботе и эмпатии, потому что так пациенты будут скорее слушать ваших советов, лучше лечиться. Множество практических исследований подтверждает, что пациент лучше и охотнее выполняет назначение, внимательнее относится к советам, с большей вероятностью приходит на повторный прием, если врач отнесся к нему на равных и с живым вниманием.

Для консервативного врача большим испытанием оказывается необходимость воспринимать пациента на равных. Медицинская система отношений всегда была вертикальной; вертикальными остаются отношения между ординатором и хирургом, медицинской сестрой и врачом, а пациенты, поскольку раньше не обладали никакими знаниями о себе и своем здоровье, всегда находились в подчиненном состоянии. Теперь, когда медицина рассматривается как сервис, отношения «врач-пациент» становятся равными, пусть пациент и не приобретает навыка анализировать результаты клинических тестов и делать хирургические операции.

Сострадание и сопереживание – вместо «ориентированности»

С огромным вниманием выслушали собравшиеся выступление Анны Федермессер, директора Центра паллиативной помощи ДЗМ, учредителя фонда помощи хосписам «Вера». Известно, что московский центр паллиативной помощи по праву считается одним из самых человечных во всей системе, причем стал он таким буквально за несколько лет. Каким образом депрессивная больница с трудными пациентами стала уважительным и человечным местом, где пациенту оказывают не только медицинскую помощь, но и огромную моральную поддержку?

Федермессер начала с признания:

- Сам термин пациентоориентированность я не люблю, он какой-то сухой. Есть слово «эмпатия», но его я тоже не люблю, оно мне кажется чужеродным. Слова, с которыми в норме приходят люди в медицину – сочувствие, сопереживание, сострадание. Это качество – умение сострадать, чувствовать чужую боль как свою – ключевое качество любого медицинского работника.

Все, кто идут учиться на медика, изначально готовы помогать и сопереживать. Так что же происходит с ними потом, через пять, десять лет работы? Почему они вдруг оказываются на враждебной пациенту стороне?

- Я должна была дожить до сорока лет, чтобы мне открылась эта простая истина: возлюби ближнего как самого себя. Врач не может полюбить пациента, если самого врача никто не любит. Мы не можем раскрываться и отдавать, если отдавать нам нечего. Когда мы начинали хоспис, моя мама не боялась брать на работу дилетантов, «не испорченных советской системой здравоохранения». Почему паллиатив никогда не мог родиться в СССР? Потому что в советской медицине пациент и его страдания никогда не могли бы оказаться на первом месте. Там было все – система, армейский подход. Посмотрите, как строили больницы: коридоры, палаты как казармы, медсестра обязана вставать в присутствии врача, глаза в пол, санитарка тут вообще никто, а врач – с атрибутами старшего по званию, в окружении свиты из ординаторов. Когда он подходит к кровати больного, читает историю болезни, расправляется с назначениями – здесь нет пациента, нет человека. Нет женщины, у которой что-то болит, была бессонная ночь, недавно погиб сын, это третья ее клиника и она не знает, пустят ли к ней родственников.

Советская медицинская школа не учила врача видеть людей в пациентах. Новаторами оказывались те, кто позволяли себе сострадать, но изначально к состраданию были способы и готовы все, кто шли в профессию врача. Здесь позиция Федермессер в корне отличается от позиции Цыбульского: это не уникальное качество, не редкий талант, а свойство, присущее каждому человеку. Как им не растерять эти качества в процессе обучения и работы?

Ответ Федермессер – уважение. Уважение к каждому врачу, каждой санитарке, к тем, кому сложно работать так и хочется работать в хороших условиях.

Выстраивание помощи пациенту начинается с выстраивания работы персонала. Пойти навстречу при составлении графика отпусков, обеспечить их чаем, кофе, теплой едой на рабочем месте. Разговаривать не как воспитатель с неразумными детьми, а на равных.

Все это Анна Федермессер испытала на личном опыте, когда городская больница №11 превратилась в центр паллиативной помощи. От спертого запаха, палат, запирающихся на ключ и черствого отношения к пациентам сотрудники перешли к человечным условиям – и человечности в работе.

- Знаете, с чем ассоциируется у людей больница? С болью и с запретом. Больница – от слова боль, а госпиталь – от слова «hospital», гостеприимный. Наш путь в палату к родственнику выложен запретами: курить запрещено, с детьми нельзя, без бахил запрещено, входить только с докладом, праздновать запрещено, свою еду запрещено… В центре паллиативной помощи я начала с того, что повесила везде человечные, разрешающие и объясняющие таблички. Прежние сотрудники больницы поначалу их срывали, потом перестали, а потом сами стали жить и разделять эти ценности. Это те же самые люди, которые раньше запирали умирающих в дальней палате на ключ. Просто их полюбили. Им дали право быть хорошими.

Вывод: медик, который каждый день приходит на работу в стрессе и не испытывает уважения со стороны руководства, не может быть пациентоориентированным. Он превращается в выгоревшего и равнодушного человека – со всеми обучающими курсами и цифровыми технологиями.

- Недавняя смерть онколога Андрея Павленко – красноречивый для нас пример. Это врач-онколог, который публично признал, что болеть – больно. Что страшно свое тело отдавать на вскрытие. А врач, который начинает осмотр пациента, не заперев дверь и не выключив мобильный – как ни крути, не сострадающий врач.

Спецпроекты

Принимайте участие в специальных проектах Департамента здравоохранения города Москвы.