Круглосуточная линия по вопросам COVID-19 8(499) 251-83-00 (в том числе по выплатам стимулирующего характера)
Масштабная программа вакцинации

Развитие систем поддержки врачебных решений

В течение долгих лет любая система поддержки врачебных решений представляла собой большой печатный медицинский справочник. Теперь мы имеем дело с более совершенными, быстрыми и мобильными системами: они могут жить в электронных картах пациентов и в личных кабинетах врачей, напоминать о назначениях и дополнительных обследованиях, анализировать рентгеновские снимки.

Что такое система поддержки принятия врачебных решений?

Член экспертного совета Министерства здравоохранения РФ по вопросам использования ИКТ Александр Гусев предложил определение, данное канадским медиком: это такие программные продукты, которые связывают медицинские знания с данными конкретного пациента и через это помогают повышать эффективность врача. Хотя разработка такой системы ведется в мире вот уже 50 лет, сегодня разработчикам приходится иметь дело с двумя новыми трендами: во-первых, ни один врач никогда не удержит в голове колоссальный объем генерируемых медицинских знаний. Даже и пытаться не нужно: необходимо использовать внешнюю цифровую память. Во-вторых, объем данных о пациенте тоже стремительно растет, и его тоже нужно хранить на цифровом носителе:

- Одна пробирка венозной крови пациента генерирует гигабайт информации, - привел пример Александр Гусев.

Никогда ни один врач не проанализирует столько данных, сколько дают современные технологии. Но неспособность переварить медицинские данные не освобождает врача от ответственности!

Что можно сказать о мировом рынке систем ППВР? По мировым меркам он мал, всего около двух миллиардов долларов, но достаточно разнообразен, к тому же это ключевой рынок и сформированный класс медицинских продуктов.

Теперь – о проблемах. Чем успешнее развиваются системы, тем больше негативного эффекта на врача: профессиональное выгорание, неуверенность в себе, постоянные тычки и напоминания от бездушной машины о том, что ты неидеален. СППВР – это всегда очень дорого, долго, сложно и требует ретроспективных исследований. Сегодня это достаточно влиятельный сервис: врач работает в электронной карте пациента, а система анализирует и сама, без запроса врача, выводит на экран все, что он пропустил, и что рекомендуется сделать еще, чтобы помочь пациенту.

Первый заместитель начальника Управления заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития Юлия Урожаева, один из ключевых участников рабочей группы по созданию московской СППВР, прокомментировала слова Гусева:

- Мы пока стоим на той позиции, что система не ограничивает врача, не навязывает, только подсказывает и сопровождает.

Это не должно быть «диагностикой у гугла»: именно врач управляет лечением, несет ответственность, принимает решение, просто у него есть виртуальный подсказчик.

Поддержка по-московски

С июня прошлого года по поручению мэра Москвы Сергея Собянина началась работа по созданию нашей собственной, московской системы поддержки принятия врачебных решений. Рассказывает Юлия Урожаева:

- Мы пошли советоваться с медиками, клиницистами. В итоге пришли к решению, что система будет строиться вдоль всего маршрута лечения пациента, начиная от первичного приема, включая диспансерное наблюдение и все плановые госпитализации.

Система ППВР в Москве особенно нужна врачам первого звена, и это неудивительно: множество типовых задач, огромный поток пациентов, к тому же, первое звено – это отправная точка всех маршрутов пациента. Необходимо точно знать, куда и как направить пациента, чтобы ничего не упустить и как можно скорее поставить диагноз.

Нужно понимать, что никакой искусственный интеллект не способен решить всех задач, подчеркивает Урожаева. Не нужно возлагать на машину слишком большие надежды и снимать с врача всю ответственность за принимаемые решения. В настоящий момент в Москве разрабатывают систему ППВР, которая на этапе первичного приема помогает провести опрос (в форме анкеты для пациента, которую можно заполнить еще дома), собрать анамнез (электронный дневник здоровья, который ведется также пациентом), работать с жалобами пациента. Затем, на основе накопленных данных о пациентах, система сможет генерировать и выдавать медицинскому работнику подсказки: отправить на анализ, проверить состояние того или иного органа, и т.д. Подсказка рождается из анализа типичных случаев, а значит, чем больше данных накоплено, тем точнее будет работать инструмент.

Эта система особенно полезна будет молодым врачам, пока не нарастившим достаточный опыт. В настоящий момент систему тестируют, у разработчиков хороший прогноз.

Следующий этап работы – сформировать пакеты исследований для наиболее типичных случаев, включая визиты профильных специалистов. В настоящий момент сформировано 33 пакета, которые способны закрыть задачи примерно по 80% всех первичных обращений. Этот проект уже был пилотирован в 2019 году и, по словам Урожаевой, очень понравился врачам.

В основе московских разработок лежат известные каждому врачу медицинские протоколы и рекомендации: то есть, система представляет собой привычный и проверенный контент, облаченный в новую цифровую оболочку – хотя есть надежда, что со временем система будет настолько тонка и разумна, чтобы учитывать не просто предписания, а содержание данной конкретной медицинской ситуации. Тогда от системы можно будет ждать настоящих прорывов, а в настоящий момент основная задача системы – сэкономить время врача, чтобы тот мог больше внимания уделить пациенту, и напомнить обо всех необходимых процедурах и назначениях.

Российский и зарубежный опыт: внутренняя специфика и общие сложности

Генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи МЗ РФ Виталий Омельяновский поделился своим опытом в области разработки систем ППВР:

- Внедрение системы поддержки имеет два важных вопроса. Первый – как получше продумать систему, сделать ее дружественной для врача, а второй – содержание. На основании чего мы строим алгоритмы? Когда иностранные коллеги разрабатывают систему, они не пользуются общими рекомендациями о том, как лечить данное заболевание, их в первую очередь интересует конкретный пациент с конкретными анализами, возрастом, жалобами и другими вводными. Я спрашивал испанских коллег, где они берут информацию, и оказалось, что они подключают к разработке СППВР самих врачей – за дополнительную плату или «из любви к искусству». Но тогда получается, что мы основываемся на субъективном личном мнении? Нам нужны доказательные, убедительные универсальные подходы. Клинические ситуации – сильный источник, но они просто не могут дать ответы на все вызовы, которые реальность бросает современному врачу.

Виталий Омельяновский предложил задаться вопросом, насколько жесткой будет разрабатываемая система. Всем ли врачам она нужна? Хочет ли врач, чтобы ему постоянно «выпадали» подсказки, чтобы система сверяла его со стандартом? Можно ли ему будет отключить назойливого электронного помощника – тогда как он напомнит о том, о чем врач случайно забыл или не подумал?

- Мой опыт говорит, что конкретный врач не хочет себе подсказок, он хочет быть свободным, - констатировал Омельяновский, - Система контроля качества врачу тоже не очень приятна, она нужна скорее администратору, чья задача - стандартизировать процессы и навести управленческий порядок. Алгоритмизация наиболее востребована в ургентных ситуациях (инфаркт, ОНМК, кровотечения, сильные ожоги), именно в этой сфере алгоритмы и востребованы и соблюдаются наиболее четко, а во всех остальных сферах мы встретим внутреннее сопротивление.

Как подготовить московских врачей к новой полезной системе? Как сделать так, чтобы она стала удобной и естественной частью их работы? Эксперт отвечает так: нельзя в своем кабинете мыслить прогрессивно, а дома смотреть аналоговое ТВ. Врачей нужно развивать, и когда у них изменятся личные и профессиональные потребности, система станет желанной и нужной.

В настоящий момент Минздрав РФ выстраивает систему, в рамках которой клинические рекомендации составляют идеологию лечения, но они не могут подсказать, как лечить конкретного пациента. Алгоритмы и пакеты должны быть основаны на рекомендациях, быть привязаны к справочникам, актуальным перечням, лекарствам и медицинским изделиям – тогда и менеджер здравоохранения сможет использовать получаемые данные для дальнейшего экономического планирования, рассказывает российский эксперт.

Международный опыт

Американский эксперт и топ-менеджер здравоохранения Мартин Гилберт отметил, что система поддержки принятия врачебных решений сработает только в одном случае: если этого захочет сам врач.

- Доктора не любят ошибаться, - заметил эксперт, - Даже если речь идет не о чем-то серьезном, необходимость вызвать пациента повторно для сдачи новых анализов не является лучшим опытом.

Задача СППВР – облегчить жизнь доктору во время приема, а также помочь ему быть вовлеченным в дела пациента, когда тот покинул медицинский кабинет. В этом смысле система должна работать шире, чем анкета или автоматический подсказчик алгоритма.

Робин Манн, директор по цифровому здравоохранениию, BCG, Австралия:

- Опыт внедрения цифровой поддержки сопряжен с некоторыми препятствиями. Специалисты делают так, как их научили, к тому же у них нет времени держать руку на пульсе, читать и осваивать все, что производит медицинская наука. Разработкой системы должны заниматься сами медики, с учетом своей специфики и своего опыта. Для этого нужен устойчивый постоянный диалог между медицинскими организациями, отраслями, врачами.

Но важно понимать, что даже мобильное приложение для пациентов, даже система поддержки и коллективный разум всего медицинского сообщества не дадут гарантий против ошибок. В конце концов, пациенты иногда просто не выполняют предписаний.

Ли Хо Ёнг, директор по построению цифрового профиля госпиталя Бундан Сеульского национального университета:

- Мы используем специальную систему поддержки специалистов, разработанную у нас же, в Сеульском университете. Система включает в себя специальные алгоритмы по диагностике, тестам, инструментальным исследованиям; с каждой новой вводной у каждого пациента (развитие коморбидного заболевания, осложнение, изменение анализа) алгоритм расширяется. При этом врач имеет свое мнение и последнее слово все равно остается за ним. Врачи привыкли во всем полагаться на себя, поэтому далеко не все осваивают систему легко.

Ханс-Алоис Вишманн, глава отдела искусственного интеллекта по точной диагностике, Главное технологическое управление Royal Phillips:

- Уже можно предположить, сколько ресурсов можно сэкономить путем внедрения СППВР. Важно понимать, что любая технология, прежде чем начать экономить деньги, должна сначала поглотить долю определенных вложений. Деньги на такую работу сама клиника найти не может, а если такая система уже есть, она покупается больницей или получается бесплатно от государства – тогда да, мы экономим на разработке, но мы все заинтересованы, чтобы она работала. А самое главное – как сделать, чтобы врач действительно хотел советоваться с системой, а не выключать ее, как назойливую рекламу.

Итог: что говорит московское сообщество

Зрителями дискуссии были в основном московские медики. Публике был предложен финальный тест: каждый желающий мог ответить на вопрос, для чего конкретно стоит вводить СППВР? Самый популярный ответ – для экономии времени и точности диагностики. Качество маршрутизации и избавление врача от рутины – оказались непопулярными ответами.

Среди барьеров для внедрения системы лидирует технологическая неготовность всех систем, а также законодательные ограничения, неготовность кадров, вопросы ответственности в случае ошибки. Зато врачи назвали также три инструмента системы, которыми они будут готовы начать пользоваться прямо сейчас: автоматическое заполнение медицинской документации, анализ и контроль эффективности лечения, расчет вероятности осложнений.

Значит ли это, что врачи не готовы делить ответственность с умным сервисом и готовы использовать его только как технический программный продукт? С другой стороны, подобное отношение было и к автомобильным навигаторам, а теперь, если отключить их, большая часть таксистов не будет знать, куда ехать. Цифровые сервисы – это та сфера, где личный опыт сильнее предрассудков.

Спецпроекты

Принимайте участие в специальных проектах Департамента здравоохранения города Москвы.