Реабилитация: традиции и инновации

На научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам реабилитации в сестринском деле, собрались представители практически всех лечебных учреждений департамента здравоохранения Москвы, которые оказывают пациентам реабилитационную помощь. Было заслушано 20 докладов о реабилитации в травматологии, ортопедии, неврологии, нейрохирургии, часть докладов касалась вопросов реабилитации детей.

Традиционно, конференцию открыла главный внештатный специалист департамента по управлению сестринским делом Татьяна Викторовна Амплеева. Она напомнила, что в настоящее время роль медицинской сестры во всех сферах медицины возрастает: медсестры берут на себя все больше сугубо сестринских функций, освобождая время врачу на постановку диагноза.

Что касается реабилитации, то возвращение пациента к полноценной жизни после тяжелого заболевания стало гораздо более доступным за последние 5-6 лет: раньше реабилитация рассматривалась как прерогатива социальной сферы, и больницы не открывали специализированных отделений. Сегодня реабилитология – самостоятельная и современная наука. Она гласит, что для здравоохранения выгоднее поднять человека на ноги и вернуть его к полноценной жизни, чем всю жизнь вести его как инвалида.

Уже во время регистрации гостей городская больница им. Буянова продемонстрировала свой подход к реабилитации: в фойе перед залом были выставлены современные кровати-вертикализаторы, кресла для маломобильных пациентов, рельсовые системы; огромный рыжий плюшевый медвежонок, выступающий в роли модели пациента, висел, как на качелях, на специальном подъемнике.

- Призываю всех, у кого нет такой системы, обратить на нее внимание и принять меры, чтобы ваша больница ее приобрела, - обратилась к собравшимся Татьяна Викторовна Амплеева, главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью, - Она облегчает и труд медсестры, и труд пациента, который проходит курс реабилитации.

Татьяну Викторовну поддержал главврач больницы им. Буянова Салехов:

- Завести такую систему – не так уж сложно, она достаточно легко монтируется и приносит большую пользу. Лично меня приобрести эту подъемную систему побудила одна история. У нас в больнице медсестры втроем поднимали одного пациента, при этом у одной из медсестер была травмирована спина, это не позволило ей помочь пациенту, и она была очень огорчена. После этого мы поставили такой механизм во все отделения, где есть лежачие пациенты.

Серия актуальных докладов началась с выступления инструктора методиста отделения ЛФК Первой Градской больницы Павла Николаевича Гонюкова. Он рассказал о том, какие реанимационные мероприятия можно и нужно проводить уже в реанимации. Пациент реанимационного отделения – после инсульта, тяжелой травмы или хирургической операции, - длительно пребывающий в лежачем, маломобильном состоянии, с нарушением сознания или выраженным неврологическим дефицитом. Ранняя активизация такого пациента сокращает риск осложнений (сенсорная и моторная депривация, гипертонус, пролежни, венотромботические осложнения). Всему этому способствует полный комплекс реабилитационных мероприятий, доступных для пациента реанимации: лечение положением, массаж, дыхательная гимнастика, кардиотренировка, кинезотерапия и механотерапия, включая работу на тренажерах с биологической обратной связью. Большую роль на самых ранних этапах играет пассивная дыхательная гимнастика: вибрация с помощью рук на вдохе, контактное дыхание, статические и динамические дыхательные упражнения.

Еще одно важное средство реабилитации тяжелых больных – продуктивная коммуникация: она снижает агрессивность, поддерживает психологически адекватное состояние пациента, повышает мотивацию к восстановлению.

- Очень важны интонация и тембр голоса, которым мы говорим с пациентом, - отметил Павел Николаевич, - И, конечно, общение с родственниками. В нашей больнице одной из первых был открыт допуск родственников ко всем пациентам, даже в реанимацию.

На конференции выступили еще несколько блестящих спикеров, инструкторов-методистов ЛФК Первой Градской. Например, Дмитрий Андреевич Кленов сделал обзор инноваций в области механотерапии в двигательной реабилитации. Интересно, что уже в 4 веке в древнем Риме использовали примитивные механизмы для пассивного развития сустава – а сейчас на благо пациента работают локоматы, велотренажеры, тренажеры с элементами геймификации и биологической обратной связью. В механотерапии принят онтогенетический подход: восстановление должно идти поступательно. Если пациент не умеет повернуться в кровати, он не может сесть, если не садится – не встанет, если неуверенно стоит – не сможет ходить.

Один из наиболее востребованных роботов в современной реабилитации – экзоскелет ExoAtlet, отечественная разработка ученых из Сколково, которая представляет собой внешний опорный аппарат весом в 20 кг, при помощи которого можно наладить пассивное хождение. Тренировку усложняют тем, что предлагают пациенту ходить по разным поверхностям, пробовать двигаться на улице. Незаменимая машина для пациентов, перенесших травмы спины и нижних конечностей. В заключении докладчик фактически сформулировал кредо современной механотерапии – «Кто идет медленно и не спеша, тому не страшна никакая дорога».

Еще один спикер из Первой Градской, инструктор-методист ЛФК Алла Викторовна Обухова, рассказала о тонкостях двигательной реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Она начала с опыта взаимодействия с родственниками лежачих пациентов:

- Когда мы видим, как родственники активно поворачивают, услужливо переодевают, кормят больного, то вызываем их в коридор и задаем вопрос: кому здесь в первую очередь надо научиться жить? Пациенту! Если вы будете все делать за него, он не сможет сам подняться. Суть реабилитации – инициация самостоятельных действий больного: как можно чаще и больше, систематически. Только это сможет привести к восстановлению пациента.

Речь в докладе в основном шла о неврологической реабилитации, но и в других случаях, по мнению Аллы Викторовны, 90% успеха – это мотивация самого пациента. Кроме того, важно работать систематически: навык моментально утрачивается, если мы перестаем заниматься с пациентом хотя бы на день. Конечно, прежде чем начать восстанавливать утраченные функции, нужно провести оценочное тестирование пациента, затем на их основании составляется индивидуальная программа. Уже вне реанимации, на палатном режиме, в Первой Градской используют методы кинезотерапии: Кастильо-Моралес, Бобат-методика, Фельденкрайз, PNF-терапия, американская концепция Маллигана, кинезотейпирование – полезно, если у пациента отекают руки или есть гематомы.

- Рассмотрим реальный случай из нашей практики: мужчина, 47 лет, ишемический инсульт в бассейне правой СМА, - рассказывает Обухова. На экране появляются начальные показатели тестирования состояния пациента: индекс мобильности Ривермид – 2 балла. 4 балла по Рэнкину (это значит, пациент не может сам за собой ухаживать, ходить). По шестибалльной шкале оценки мышечной силы – в руках 0, в ногах – 3. Равновесие – 0 из 56 по Бергу. Цель, которую поставил перед собой больной – ходьба без трости.

Затем на экране замелькали фотоотчеты о систематических тренировках, «до и после». Даже не умные роботы, а стол Бобата и шведская стенка творят чудеса, если подходить к делу комплексно и работать слаженной командой. Да, процесс длительный и монотонный, и здесь большую роль играет профессионализм команды: умение сделать акцент на хобби пациента, терпеливое отношение, настрой, креативность в формировании комплекса упражнений. Что в итоге? Результаты пациента - 12 баллов из 15 по Ривермид, 3 балла по Рэнкину, 23 из 23 по уровню контроля торса, 44 из 56 по Бергу. Если не цифрами, а словами – пациент может сам одеваться, ходит, уверенно стоит, хотя у него и сохраняется нарушение глубокой чувствительности в ногах, а главное – он готов работать дальше.

После завершения доклада Татьяна Амплеева задала спикеру вопрос: на этапе составления плана реабилитации мы спрашиваем, готов ли пациент восстанавливать утраченные функции нерабочей руки. А были ли такие, кто сказал, что рука им не нужна?

- Были те, кто говорил – не трогайте, я сам вылечу руку в бане. Были те, кто пока не соображал, что это их рука. Были и те, кто находится в глубокой депрессии и вообще ничего не хочет. Но даже до таких пациентов иногда удается достучаться.

Говоря о реабилитации взрослых пациентов, выступающие касались главным образом ситуаций острого инсульта – и это неудивительно: ежегодно в России регистрируется до 450 000 инсультов, и для большинства пациентов инсульт не проходит бесследно. Инструктор методист ГКБ братьев Бахрушиных Елена Валерьевна Леонова и старшая медсестра ГКБ им. В.В. Виноградова Юлия Станиславовна Твердохлебова поделились опытом работы в отделении реабилитации. Общий подход – четкое определение реабилитационного потенциала больного, максимально раннее начало реабилитационных мероприятий, индивидуальный подход, слаженная работа бригады, состоящей из терапевта, медсестры, врача ЛФК, психолога, инструктора и, лучше всего, родных и близких пациента, которые тоже берут на себя часть работы по восстановлению.

Для самих же медсестер крайне важно придерживаться развивающей стратегии: иногда удобнее и быстрее сделать все самим – умыть, помочь одеться, поднять – но ценнее, когда мы проявляем терпение и выдержку, дожидаясь, пока пациент справится с нелегкой для него задачей.

Большую роль, по мнению многих медсестер, играют воспитание, характер и позитивный настрой самого пациента. Однако есть частные ситуации, когда одним позитивным настроем не обойтись. Логопед консультативно-диагностического отделения для взрослых Центра патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ Елена Алексеевна Селиванова поведала собравшимся о нюансах применения специализированного аппарата при периферических парезах и параличах гортани (серьезное осложнение для многих тяжелых больных), а медсестра приемного отделения Первой Градской Евгения Андреевна Кирюхина обратила внимание собравшихся на категорию больных, которые пережили тотальное протезирование тазобедренного сустава: реабилитационный период занимает много времени, пациент с коксоартрозом быстро начинает испытывать усталость от боли, поэтому нужно, чтобы минимальная нагрузка дала максимальный эффект. Приходится искать интересные и не травмирующие болью занятия – например, аквааэробику и легкие занятия в зале.

Вторая часть конференции была почти целиком посвящена вопросам реабилитации детей – и здесь свой опыт транслировали сотрудники передовых детских больниц: Филатовской с ее знаменитым физиотерапевтическим отделением, ДГКБ им. З.А. Башляевой, ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского. Заведующий консультативно-диагностическим отделением для детей Центра патологии речи и нейрореабилитации Илья Игоревич Смирнов представил обобщенные организационные модели реабилитации детей с заболеваниями нервной системы. Одну из передовых медицинских организаций в вопросах реабилитации, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, представил на конференции научный сотрудник и инструктор Владислав Алексеевич Мачалов. Его доклад касался ранней двигательной реабилитации у детей с последствиями различных травм: все возможные тренажеры пассивного и полупассивного движения, подвесные механизмы, велотренажеры с электроприводом, которые можно использовать, не вынимая ребенка из кровати. Не менее успешной ведется работа в детской больнице имени Сперанского: дети с таким серьезным заболеванием, как спинномозговая грыжа, проходят длительный курс реабилитации в постоперационный период, и без умных тренажеров и заботливых инструкторов их дальнейшая жизнь была бы гораздо более ограниченной. О практиках восстановления таких тяжелых маленьких пациентов поведала собравшимся старшая медсестра больницы Татьяна Юрьевна Ольшанская.

Однако в вопросах детской реабилитации далеко не всегда речь идет о работе с телом. Медицинская сестра НПЦ психологического здоровья детей и подростков им. Г. Е. Сухаревой Алена Сергеевна Лекова рассказала о нюансах реабилитации, адаптации и социализации детей в психиатрии: для детей с расстройством аутистического спектра и другими врожденными заболеваниями также крайне важно как можно раньше начать процесс реабилитации, но речь пойдет о длительной работе с психологами, логопедами, об игре в группе и других практиках.

Изюминкой конференции стал сравнительный анализ организации реабилитационного процесса в российских и израильских клиниках. Докладчик, научный сотрудник московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Елена Владимировна Нестерова, рассказала о том, что и Израиль, и Россия признают ценность ранней реабилитации и стараются как можно активнее задействовать родственников пациентов. Чтобы обучить родных и близких тяжелого пациента основным правилам ухода и включения в самостоятельную деятельность, на базе многих московских клиник открываются специальные школы и курсы (такие школы есть при Боткинской больнице, ГКБ им. Буянова, ГКБ имени Иноземцева и других). Наиболее важным отличием израильской системы является очень большое число медицинских работников (медбратьев, медсестер, инструкторов), задействованных в реабилитационных процессах. В Москве с колоссальной нагрузкой справляется сравнительно небольшое число медсестер – а следовательно, стоит еще раз подумать о расширении штата среднего медицинского персонала в структурах ДЗМ.

В своем коротком выступлении на конференции главврач ГКБ имени В.М. Буянова Александр Викторович Саликов подчеркнул значение работы медицинских сестер:

- Я всегда с радостью прихожу на конференции, связанные с работой сестринского персонала. С самого юношества слежу за работой медсестер. Я не стал бы хирургом, если бы не было сестричек, и своего первого тяжелого пациента я поднял тоже благодаря медицинской сестре. Сегодня медсестрам приходится отдавать все силы, выхаживая тяжелых нейрохирургических и хирургических больных. Поражаюсь вашей работе, восхищаюсь вами!