Лаборатория многопрофильного стационара: новые вызовы, новые решения

По каким законам работает современная медицинская лаборатория? Заменят ли роботы-лаборанты живых людей, лаборантов и медсестер? Как повысить эффективность КДЛ в условиях дефицита времени и финансов? Об этом размышляли представители московского медицинского сообщества на ежегодной научно-практической конференции «Лаборатория многопрофильного стационара», которая прошла в городской клинической больнице им. В.М. Буянова 26 февраля.

- У нас в системе нет среднего медицинского персонала, а есть ключевое звено столичного здравоохранения, - с такими словами обратилась к гостям конференции Татьяна Викторовна Амплеева, главный внештатный специалист ДЗМ по управлению сестринской деятельностью. Эта цитата руководителя департамента Алексея Ивановича Хрипуна вызвала дружные аплодисменты. Лаборанты, технологи и медсестры настроились на активную работу.

В вопросе организации современной клинической лаборатории сейчас ключевую роль играет СОП – стандартная операционная процедура. Фактически, это удобная и четкая методичка для каждой рутинной процедуры: каждому работнику лаборатории надлежит выучить СОПы и строго им следовать – но сначала их должен кто-то написать. Об этом и был доклад ведущего специалиста учебно-методического центра ООО «Лабораторный проект» Галины Иосифовны Перелюбской «Преаналитический этап в стационаре». По мнению эксперта, лучше всего, если инструкцию пишут разные специалисты из смежных сфер: медсестры как практики, врачи как технологи, врач-эпидемиолог, который отвечает за безопасность, другие специалисты. Таким образом складывается рабочая группа из всех участников процесса. Без слаженной работы СОП не «протолкнуть», то есть не сделать его общим правилом для всего персонала.

С чего начать? В помощь авторам – библиотека ГОСТов и методических рекомендаций, СанПинов, а также инструкции, которые выпускают производители лабораторных систем. Лучше сразу приготовиться к тому, что работа эта не быстрая:

- СОПы могут писаться годами, и это нормально, - отметила Галина Иосифовна, - Хорошая инструкция не бывает скороспелой.

Хорошие СОПы должны включать инструкции обо всех, даже самых мелких действиях. Старайтесь использовать меньше описаний и больше иллюстраций, все инструкции снабжайте образцами заполнения бланков. Большое внимание нужно уделить организации рабочего пространства: пусть своя инструкция будет прописана для каждого места проведения процедур.

- Вам, наверное, знакома жуткая картина, когда у медсестры все в одном лотке – и пустые пробирки, и использованные, и здесь же использованные иглы и ватные тампоны? Это же нарушение всех санпинов! - выступающая вывела на экран фото такого неустроенного рабочего инструментария, и в зале послышались возгласы: какой бардак, нет, так мы точно не делаем никогда.

Итак, документ СОП уже написан – но это не значит, что он начал работать. Теперь необходимо его «утрясти» - дать на вычитку всем специалистам, обсудить, внести коррективы, затем обучить персонал, дать всем время на закрепление навыков и знаний, после чего – оценить знания персонала. Подойдет кейс или тест, или другая удобная форма проверки. Но и на этом работа с СОП не заканчивается: старшим медсестрам нужно постоянно контролировать работу персонала, следить за качеством выполнения закрепленных стандартных операций. Даже по тому, в каком виде и какого качества приходят в лабораторию пробы из разных отделений больницы, можно судить об освоении СОП. В целом, нужно привыкнуть к тому, что СОП – это «живой» документ, который будет меняться и преобразовываться по мере изменения ваших реалий, оборудования и т.д. Поэтому можно считать, что, начав писать инструкции, вы никогда не сможете сказать, что эта работа окончена навсегда.

Доклад медицинского технолога ГКБ им. В.П. Демихова Натальи Борисовны Андреевой тоже касался СОПов – на этот раз, их разработки и внедрения на стыке лаборатории и стационара. В ГКБ им. Демихова внедрена система менеджмента качества, которая позволяет всем системам работать как единому механизму. Основная цель СОП – алгоритмизация работы, инструктаж работников, контроль качества и защита сотрудника в случае спорного момента. Устная инструкция во всем проигрывает СОП, так как может быть неверно понята, забыта, не услышана и т.д. Писать СОП может любой квалифицированный сотрудник, для чего есть единая схема: название, цели, для кого предназначена, определения понятий, описание процедуры, список литературы. Личный опыт технолога показывает, что две трети всех ошибок лаборанта происходит на преаналитическом этапе, поэтому много внимания уделяется подготовке пациента, заполнению бланков, ведению базы данных.

Вместе со спикером участники конференции изучили логику создания СОП для взятия анализа крови: начинаем с проверки срока годности пробирок, способа их хранения, соблюдения рекомендаций по подготовке пациента. Не забыть удостовериться, что в пробирке высох антисептик (в противном случае, в ней начнется процесс гемолиза). Порядок взятия крови, перемешивание, маркировка в присутствии пациента. Подписывать пробирку после взятия крови, а не заранее (так мы избежим возможных ошибок в случае, когда приходится брать кровь заново). Подробная инструкция: что сделать, чтобы не путать пробирки, как доставлять, чтобы не портить биоматериал.

- А готовы ли вы поделиться своими СОПами с коллегами из других организаций? – спрашивает Татьяна Амплеева.

Последовал вполне ожидаемый ответ: мы готовы поделиться опытом создания, а сами СОпы у каждого свои, написанные под свою организацию, свое оборудование. Действительно, технологи не любят делиться плодами своих трудов – зато готовы обучить коллег трудиться самостоятельно.

О СОПах также говорил Дмитрий Ованесович Синявкин, заведующий КДЛ ГКБ№ 52. В своем докладе он поделился личным практическим опытом развития клинико-диагностической лаборатории при многопрофильной больнице. Лаборатория при 52-й больнице существует со дня основания, то есть с 1955 года. Когда-то ее кадровый состав насчитывал всего 8 человек – а сегодня это восемьдесят с лишним работников, многие из которых имеют высшее сестринское образование. Сейчас, в годы модернизации столичного здравоохранения, лаборатория активно растет и развивается: в 2010 году в ней было сделано 3 миллиона исследований, в 2018 – уже 7,2 миллиона. Число исследований на одного пролеченного пациента выросло от 60 до 102. Принципы КДЛ – круглосуточная поддержка клинического решения круглый год, в бесперебойном режиме, оперативность, минимизация затрат, доступные тесты, высокое качество диагностической информации. Важно, что в рамках одной лаборатории проводятся исследования как плановые, так и экстренные, и для каждого случая заведен свой порядок.

Дмитрий Ованесович поделился своими идеями относительно направления развития современной лаборатории: внедрение СОП, активное развитие постаналитического этапа (чтобы клиницисту было удобно разбираться в результатах множества тестов), использование ИКТ и интегрирование автоматизированной системы в базу данных больницы, комплексная диагностика. Что касается системы ЕМИАС, то о ней спикер говорил с осторожностью:

- На ЕМИАС возлагают большие надежды, но мы пока ни в чем не уверены. Это огромная система, неизвестно насколько она будет полезна.

Впрочем, лаборатория ГКБ №52 уже сейчас отлично справляется со сложными задачами, такими, как, например, комплексная диагностика миеломной болезни: скрининг, банальный электрофорез, иммунотипирование (верификация), диагностика несекретирующих форм болезни (биохимия, иммунохимия). При помощи системы «Гемалофлоу» выявляют гематологическую патологию у пациента в течение считаных минут без участия морфолога. Однако это очень дорогое исследование, и использовать его сейчас приходится в крайних случаях.

Для полного счастья лаборатории не хватает своего… IT-специалиста. Конечно, компания, которая ставила сложные электронные системы, может обеспечить техподдержку, но хотелось бы оперативно решать задачи при помощи своих «айтишников».

Прозвучал вопрос из зала: а как вы обучаете медперсонал? Ответ был подробным и обстоятельным: больше тридцати процентов всего персонала – медицинские технологи, которые приняли решение учиться дальше, повышать квалификацию, на новом оборудовании их учат работать старшие коллеги. сначала стажер сидит рядом, потом пробует что-то сделать сам, затем его отправляют стажироваться – обычно выбор места происходит на уровне личных контактов.

Еще один делегат от ГКБ №52, врач-цитолог Ирина Геннадьевна Цидаева, поведала собравшимся о том, как в больнице налажен опыт совместной работы цитологов КДЛ с клиницистами больницы и гинекологами ЖК. Одной из самых сложных задач для московских медицинских организаций стало налаживание контактов между подразделениями разного профиля. К счастью, на северо-западе Москвы эту задачу удалось решить: результаты цитологических анализов доступны абсолютно всем, и врачи на местах своевременно получают результаты. Все это стало возможным благодаря четко выстроенной маршрутизации и слаженной работе всех служб.

Большой практический интерес вызвал у собравшихся доклад кандидата биологических наук, медицинского советника в Бектон Дикинсон Романа Валерьевича Ясенкова. Тема его доклада – получение качественного образца у пациента со сложными венами, секрет – качественные иглы.

- Лаборатория начинается с иголки, - заявил спикер, - От качества иглы часто зависит верный диагноз. А кроме того, хорошая игла – это комфорт сестры и пациента, безопасность обоих, эффективность процесса (что особенно актуально, если мы имеем дело с лежачими больными, детьми и людьми с труднодоступными венами). В 25% случаев с такими пациентами нужна вторая попытка. Какие решения предлагает современная медицина? Ручные бесконтактные визуализаторы – просвечивает вены, чтобы лаборант видел глубоко залегающую вену. Однако это неудобно, все равно нужна пальпация. Роботы –флеботомисты – высокоточные машины, которые берут кровь опосредованно, без участия лаборанта. Однако они не вошли в практику, так как для работы с этой машиной нужен медбрат и IT-специалист в одном лице. А вот без чего точно не получится взять кровь, так это без опытной медсестры и хорошего инструмента. Вниманию собравшихся были представлены иглы-бабочки нового поколения, с хорошей проходимостью, безопасные и супер-тонкие: в этом секрет качественного образца и приятного впечатления пациента.

Провокационно и значимо прозвучал доклад доктора медицинских наук, заведующего КДЛ НИИ им. Склифосовского, главного специалиста организационно-методического отдела НИИОЗММ Михаила Андреевича Годкова. Он обратился ко всем лаборантам, собравшимся в зале:

- Вы действительно ключевое звено нашей системы, я в этом уверен, поэтому вы тоже должны знать, как устроена экономика вашей лаборатории.

За последние годы на службу лаборатории повлияли многие факторы, в первую очередь – научно-техническая революция: выросла производительность, усложнилась номенклатура, уровень точности, качества, скорости. Любой врач в единицу времени может качественно принять гораздо меньше людей, чем лаборанты – сделать тестов. Другой вызов: у нас появилась новая группа пациентов. Это недоношенные дети с критически низкой массой тела – а также взрослые, которые когда-то были такими младенцами. Затем – развитие ИКТ, информатизация, цифровизация и власть больших данных во всех сферах жизни. Отсюда – резкое снижение роли лаборанта, сокращается численность персонала. Лаборант сегодня обязан учиться, развиваться в течение всей жизни, быть конкурентоспособным. Этого требует и эффективная экономика: лаборатория должна существовать в условиях постоянного дефицита финансирования.

- Это притом, что на медицине нельзя экономить, она так и будет значительной статьей расходов! И расходы на нее по мере развития будут только расти, - отметил эксперт.

Проблемы финансирования здравоохранения – повсеместная проблема во всем мире, не только у нас. При этом эффективность расходов тоже стоит учитывать: в США расходы на медицину колоссальны по сравнению с Канадой и Россией, однако при помощи индекса Блумберга (средняя ожидаемая продолжительность жизни, объем государственных затрат, стоимость медицинских услуг на душу населения) оказывается, что та же Канада тратит меньше денег и получает гораздо более высокий результат.

Причины финансовой проблемы лаборатории – низкие тарифы ОМС, общий дефицит бюджета, финансирование «по остаточному принципу», отсутствие отдельной статьи бюджета лабораторий, а больше всего – несовершенный менеджмент и общая низкая экономическая грамотность руководителей.

- Каждый управленец в сфере медицины обязан быть экономистом, считать и выстраивать стратегию. А главный лаборант – не делать все быстрее и лучше всех, а организовывать работу других. Не ждите, пока на вас обратят внимание – вступайте с руководством в конструктивный диалог, оптимизируйте, управляйте своей частью работы на местах!

Эксперт признается: у нас не лучшая административная модель здравоохранения. Но и страна у нас еще молодая, ей меньше 20 лет, а наследие СССР нам не подходит. Мы стоим на пороге новой медицины, а какой она будет – никто не знает.

- У нас ужасающий дефицит управленческих кадров. Заведующего лабораторией найти крайне сложно! Приходится чуть ли не из другого города выписывать. Если вы хотите получить управленческую должность – отлично, вы ее получите, нужно только выучиться! Давайте будем готовы к новым экономическим инструментам – эффективному контракту, новому ценообразованию, сервису.

Основной посыл Годкова суров, но справедлив: успеха достигнут те, кто сможет адаптироваться к новым вызовам, а остальным будет сложно. Работать тихо и мирно на ставку, или даже на три, современная экономика никому не позволит.

- Будут ли сокращения? Вероятно, будут! Нужно к этому спокойно относиться и быть конкурентными. Учиться. Стараться. Меня тоже увольняли – но не уволили, потому что я старался.

Итак, впереди новая медицинская экономическая модель, новый подход к работе, новые инструменты управления – а старые системы, видимо, придется смело рушить. Штатное расписание уже не будет прежним, стандартные алгоритмы будут увековечены в СОПах, но одно останется неизменным – профессионализм и твердая рука наших опытных, уверенных, стремящихся к совершенству лаборантов.